La implementació de millores, canvis en els processos, introducció de bones pràctiques en contextos determinats de salut i la nova regulació sobre avaluació de tecnologies sanitàries, respectivament, són temes presents a l’agenda d’AQuAS. Avui ho veurem a grans trets i, en properes ocasions, hi aprofundirem més des d’aquest espai.
Per aprendre sobre “implementation science” o “research implementation” vam fer un workshop a la seu d’AQuAS amb Laura J. Damschroeder, consultora experta en ciència de la implementació i investigadora als Estats Units.
De la seva ponència en destaquem la idea de construir coneixement col·lectiu i d’identificar barreres i facilitadors per a la implementació, el factor temps i el valor de l’avaluació.
És important també conèixer el marc teòric i conceptual de la implementació i els “bàsics” de la ciència de la implementació, útils per a qualsevol projecte en fase d’implementació, com també ho és el fet de dissenyar i seguir un pla d’acció adequat.
El workshop va continuar amb diferents exemples d’implementació de bones pràctiques en el context de la REDISSEC, la Red de Investigación en Servicios de Salud en Enfermedades Crónicas .
Tot ve del fet que la setmana passada es va fer a Madrid, a l’Instituto de Salud Carlos III, la reunió anual d’aquesta xarxa i es va plantejar la idea d’organitzar aquest workshop i apropar, d’aquesta manera, alguns continguts de la reunió al context català; amb participació d’AQuAS, de l’Hospital del Mar i de la Fundació Avedis Donabedian.
Pel que fa a AQuAS, es van presentar tres ponències sobre projectes on es fa recerca de la implementació, amb una perspectiva diferent en cada cas:
Estàndards de qualitat en la implementació per Vicky Serra-Sutton des del projecte europeu sobre demència Act on Dementia Joint Action. Justament, l’equip d’AQuAS implicat en aquest projecte ha tingut una menció aquesta setmana a l’Alzheimer Europe Conference que s’ha celebrat a Barcelona
Transferència de bones pràctiques i avaluació de l’impacte per Elisa Poses-Ferrer des del projecte europeu CHRODIS PLUS sobre cronicitat
Pel que fa a l’Hospital del Mar, vam comptar amb la ponència de Maria Sala sobre la personalització del cribratge de càncer de mama i pel que fa a la Fundació Avedis Donabedian vam comptar amb les ponències de Carola Orrego i de Marta Ballester, que van aportar reflexions sobre aspectes de millora i lliçons apreses en implementació.
Aquest workshop va ser una bona oportunitat per a ponents i assistents a l’hora de compartir experiències i coneixements.
Canviem al segon tema.
Sobre la nova regulació Europea d’HTA que s’està acabant de perfilar en el Parlament Europeu, Iñaki Imaz de l’Instituto de Salud Carlos III de Madrid va fer un seminari que vam poder seguir en directe des d’AQuAS.
Va ser molt interessant per molts aspectes. Es van contextualitzar situacions que justifiquen la necessitat de l’avaluació de tecnologies sanitàries (HTA, per les inicials en anglès) com a punt de partida sempre present en el nostre context.
També es va posar èmfasi en la complexitat de l’avaluació i dels diferents escenaris (o nivells) possibles i es van comentar, amb detall, aspectes que s’estan discutint al voltant de la proposta de legislació que hauria de permetre, entre d’altres objectius, una avaluació clínica conjunta a nivell europeu.
El seminari es pot tornar a veure des del següent enllaç:
Si parlem d’HTA a Europa, hi ha molta feina feta (en el marc d’EUnetHTA hi ha disponibles més de 30 avaluacions), feina en curs i, sobretot, la voluntat de guanyar tots plegats en termes de confiança, de garanties, de transparència i de sostenibilitat dels sistemes de salut. Especialment el que es busca és evitar duplicitats i compartir coneixement i metodologies.
El fet d’establir col·laboracions amb diferents projectes de recerca impulsats des del registre d’artroplàsties de Catalunya (RACat) posa de manifest com de rellevant és la relació i la comunicació entre els professionals que gestionen i analitzen dades i els professionals clínics.
Un registre és una base de dades amb un potencial enorme. El RACaT, tant per nombre de casos recollits com per la manera com s’exploten les dades, és un element de recerca molt potent que requereix la col·laboració entre clínics i investigadors. Es tracta de dues visions, totes dues igualment necessàries i complementàries.
Avui entrevistem Jorge Arias, investigador que treballa en el RACat implicat en diferents projectes de recerca impulsats des del mateix registre a AQuAS.
Clínics i investigadors parleu el mateix idioma?
Sí i no. Tot i que habitualment estem implicats en comú, nosaltres no tenim experiència clínica per poder interpretar al 100% els resultats i plantejar estudis suficientment precisos i ajustat a la realitat de la pràctica clínica. Els clínics, per la seva banda, moltes vegades no estan acostumats a les diferents análisis utilitzades de manera que la col·laboració es converteix en un element clau per obtenir resultats d’interès.
I com ho solucioneu?
Evidentement, parlant.
Qui decideix quines anàlisis estadístiques es realitzaran?
Diria que ho dirigeix l’investigador però no passa exactament així en realitat. En certa manera l’anàlisi la dirigeixen les pròpies dades i l’objectiu que es plantegi.
M’explico. Depenent del que es vulgui investigar, per aconseguir la major precisió possible, l’anàlisi s’ha de dur a terme d’una manera o d’una altra “ja definida”, per dir-ho d’alguna manera. És cert que sempre hi ha marge per innovar i gairebé sempre s’ha de seleccionar (d’entre diverses aproximacions al problema) la més correcta però segons la meva opinió, la major part de les vegades, el tipus d’anàlisi el guia -com he dit abans- l’objectiu de la recerca i les dades disponibles.
Què teniu entre mans ara mateix?
A nivell de Catalunya estem començant una línia de treball relativament nova en el nostre entorn, en col·laboració amb l’Hospital de Sant Rafael, relacionada amb l’avaluació de resultats segons volum de procediments (artroplàsties en el nostre cas) anuals. Estem contents amb l’interès que sembla que està generant el projecte.
Quan parles d’interès, a què et refereixes?
En aquest cas ens referim al fet que hem presentat els resultats en en congrés de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica (SECOT) i diversos hospitals s’han posat en contacte amb nosaltres i han mostrat el seu interès en col·laborar en aquesta línia. Això ens sembla molt important.
Vols destacar alguna experiència més?
Sí. També estem implicats en la comparació de resultats en base a models concrets de pròtesis, comparació de tipus “més en general” d’implants, de ciments ossis, analitzant la possible influència de la comorbiditat sobre els resultats quirúrgics.
A nivell de pacients, com incorporeu les seves visions o experiències?
Malgrat que en tots els projectes mencionats, el pacient està en el centre de tot, potser més específicament m’agradaria destacar els projectes relacionats amb els anomenats “PROMS”, els resultats reportats pels pacients (de l’anglès Pacient Reported Outcome Measures). Aquests resultats són particularment interessants perquè és el mateix pacient el que valora els resultats quirúrgics en termes, per exemple, de dolor, de millora de qualitat de vida, etc.
Centrant-se en la idea de col·laboració m’agradaria destacar que segons el meu punt de vista aquest és un projecte particularment rellevant. El vam començar amb clínics de la Universitat d’Exeter en el Regne Unit “veient” quins qüestionaris podíem incorporar al registre i en veure que els qüestionaris que més s’utilitzaven en altres registres no estaven disponibles en el nostre context, vam decidir fer un pas endavant i adaptar-los nosaltres mateixos.
En aquest sentit, a més amés durant les properes setmanes esperem obtenir un producte “directe” d’aquest projecte en col·laboració amb la Universitat de León i la Universitat d’Oviedo, respectivament, ja que justament en aquests moments estic fent una estada amb ells per pilotar un d’aquests qüestionaris de qualitat de vida, en concret el HOOS, el Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score.
Què tenen en comú totes aquestes experiències?
Sense cap mena de dubte, la col·laboració.
¿Com penses que pot influir aquesta col·laboració?
La col·laboració en qualsevol camp de la ciència crec que és bàsica i necessària per obtenir resultats amb implicacions pràctiques reals i que finalment millorin algun aspecte important.
Hem parlat de la col·laboració a nivell clínic-investigador però suposo que hauríem de parlar de la necessitat d’aquesta col·laboració a tots els nivells; és a dir, no només amb els clínics sinó també amb els pacients, els gestors i fins i tot la indústria.
El tema dona per molt però si ens centrem en aquesta col·laboració clínic-investigador, m’agradaria acabar comentant que des del RACat animem i estem encantats de rebre professionals de la salut (traumatologia, infermeria, fisioteràpia, reumatologia, medicina interna, …) amb visió i experiència clínica que vulguin col·laborar amb nosaltres. I, per descomptat, nosaltres amb ells.
El consorci de l’EIT Health inclou un total de 144 empreses líders, universitats i centres d’investigació de 14 països europeus i pretén desenvolupar els ecosistemes d’innovació en salut, així com generar noves idees de negoci, impulsar start ups i implicar estudiants en els diferents programes impulsats per la EIT Health.
El node espanyol es va crear formalment al 31 de juliol del 2015 i la seu està localitzada al Parc Científic de Barcelona. L’EIT Health Spain està format per entitats en les àrees de recerca, educació i creació de negoci de 5 regions (Catalunya, Madrid, València, País Basc i Andalusia). L’AQuAS és un dels membres associats a l’EIT Health i forma part del node de l’Estat espanyol, EIT Health Spain.
Però posem el focus en la comunitat de salut. La missió de l’EIT Health és augmentar la competitivitat de la indústria europea, i alhora millorar la qualitat de vida dels ciutadans i la sostenibilitat dels sistemes públics de salut.
Tot això a la pràctica es tradueix en convocatòries que l’EIT Health publica anualment per tal de finançar projectes innovadors i on es poden presentar propostes que compleixin els requisits exigits per l’Institut Europeu d’Innovació i Tecnologia.
A més, EIT Health impulsa activitats de xarxa i formatives dirigides als seus socis per a desenvolupar nous projectes i establir sinèrgies que afavoreixin la innovació en salut.
Quin rol té AQuAS en el marc de l’EIT Health?
AQuAS va començar a participar en aquesta comunitat d’innovació i coneixement l’any 2016 amb un programa formatiu en Big Data en salut dins de la Summer School.
L’any 2017 es va iniciar el projecte Co-Creating Innovative Solutions for Health (CRISH). Es tracta d’un programa educatiu que reuneix tots els actors principals -incloent pacients i cuidadors- i té com a objectiu aprendre a participar, co-crear i co-dissenyar projectes d’investigació capdavanters i projectes innovadors d’atenció sanitària a través de l’experiència del pacient, la investigació responsable i la innovació.
És important remarcar que aquest projecte ha continuat durant aquests dos darrers anys mitjançant una formació combinada amb l’objectiu de proporcionar coneixements, habilitats i eines sobre la metodologia d’experiència del pacient, components de recerca i innovació responsables, elements d’emprenedoria i reciprocitat i mètodes de codis. El que es pretén amb tot plegat és fomentar una millor col·laboració entre disciplines i especialitats per anticipar i abordar conjuntament tendències emergents en salut i envelliment.
Un altre projecte iniciat al 2017 va ser el projecte Health Movement amb l’objectiu de crear un ecosistema d’actors de la comunitat per ajudar les persones a dirigir un estil de vida saludable, complir amb el tractament i rebre atenció personalitzada mitjançant l’instrument de finançament Social Impact bonds, tema sobre el qual aprofundirem en una altra ocasió des d’aquest blog.
Durant aquest darrer any 2018, s’han iniciat projectes nous en avaluació de tecnologies sanitàries. És el cas del projecte ApneaBand on s’elaborarà el protocol per avaluar la implementació d’un dispositiu innovador per detectar i mesurar les apnees del son i del projecte LiverScreen en el qual s’avaluarà un mètode nou, barat, ràpid i no invasiu per diagnosticar la cirrosi en fase inicial.
En definitiva, molts projectes d’innovació en cartera sobre els quals seguir aprenent i aportant valor.
Annals de Medicinaés una revista de L’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears. En llengua catalana, abans en paper i electrònicament, i des de finals de 2012 exclusivament de manera electrònica, publica trimestralment articles de divulgació, de debat i de síntesi al voltant d’aspectes relacionats amb la salut i l’entorn sanitari més proper amb un esperit plural, obert i independent.
L’AQuAS col·labora amb la revista donant a conèixer projectes i iniciatives en una secció anomenada “Proves i evidències”. Si ens preguntem quin és el valor d’aquesta col·laboració destaquem la importància de publicar articles de primer nivell científic en llengua catalana i la distribució que té a nivell de país entre els socis de l’Acadèmia.
A més, òbviament, al ser una publicació en obert permet donar-se a conèixer sense restriccions a tots els lectors que hi estiguin interessats, incloent ciutadans, pacients, professionals del món de la salut i d’altres sectors.
Els articles amb autoria de l’AQuAS són el resultats d’una voluntat i d’un compromís amb la ciutadania i els professionals de la salut per compartir coneixement.
Avui parlem amb els responsables d’Annals de Medicina, Xavier Bonfill i Marta Gorgues.
Des de quan existeix la revista Annals de Medicina?
El primer número de la revista veié la llum el 1907 (encara que durant el 1878 i el 1879 es van publicar alguns números com “Anales de la Academia y Laboratorio de Ciencias Médicas de Cataluña”. Durant tots aquests anys hi ha hagut diverses interrupcions que marquen les diferents etapes que ha tingut la revista, l’última represa d’Annals de Medicina va ser el 1998 i ha tingut continuïtat fins avui.
Com definiries, amb tres paraules, Annals de Medicina?
Propera, compromesa i diversa. Propera, en el sentit que versa sobre temes del nostre entorn més immediat; compromesa, ja que tracta sobre problemàtiques actuals; diversa, per la varietat de seccions que la componen.
Quin valor afegit consideres que aporta la revista a la societat?
És una font d’informació rigorosa sobre una gran varietat d’aspectes al voltant de la salut i és d’accés obert a tothom; està escrita en català; possibilita als professionals del nostre entorn poder explicar els seus treballs i compartir experiències; fa memòria de textos antics que cal tenir presents; fa un homenatge a personalitats mèdiques de casa nostra.
Voldries destacar altres revistes similars?
Totes les revistes tenen el seu paper, de la mateixa manera que Annals de Medicina és la revista de l’Acadèmia, destacaríem la importància que totes les organitzacions tinguin la seva revista (o format similar) que serveixi d’altaveu de la institució.
Una de les novetats del web de la revista és que es poden consultar els articles més descarregats.
Si voleu veure l’històric de les col·laboracions de l’AQuAS a la revista Annals de Medicina, us presentem tot seguit els últims articles publicats:
Avui entrevistem Mireia Espallargues, metgessa doctorada en Medicina, especialitzada en Medicina Preventiva i Salut Pública.
Volem que ens faci cinc cèntims sobre les últimes coses que es comenten sobre avaluació de tecnologies sanitàries atès que aquest 2018 s’ha parlat força d’una proposta de reglament europeu al respecte.
Justament l’1 d’octubre al Parlament Europeu s’ha debatut aquesta proposta de regulació de les HTA seguint el procediment habitual que en aquest cas ha inclòs el Consell Europeu i el Comitè de Medi Ambient i Salut de la Comissió Europea, així com altres comitès que també han opinat; i ahir es va fer la votació.
Abans d’entrar en matèria, la pregunta del segle, què és l’avaluació de tecnologies sanitàries?
No és una pregunta que pugui respondre amb rigor en dues línies. Es tracta d’avaluar de forma sistemàtica i des d’un abordatge multidisciplinar els diversos tipus de tecnologies sanitàries.
I de “tecnologies sanitàries”, actualment en tenim de molt diferents: començant pels fàrmacs, els equipaments o aparells mèdics, els procediments quirúrgics, les proves diagnòstiques, els productes sanitaris, o fins i tot els models assistencials i organitzatius, o les tecnologies basades en les TIC com poden ser les Apps i els dispositius portables –weareables– i encara em deixo coses…
I per què serveix?
Justament aquí està el quid de la qüestió: aconseguir que tot aquest coneixement pugui ser utilitzat per prendre les millors decisions quant al seu ús o aplicació des de la política sanitària, la gestió, la pràctica clínica i les pròpies persones.
Fent una mica d’història, HTA -de l’anglès Health Tecnology Assessment- és el terme anglès amb què ens referim a l’avaluació de tecnologies sanitàries i en els seus inicis era un concepte més restrictiu que l’actual perquè se centrava especialment en grans equipaments i tecnologies més “hospitalàries”, per dir-ho d’alguna manera. Després amb el temps el concepte de l’HTA s’ha anat ampliant per tal de poder donar resposta a les necessitats actuals i això inclou l’atenció a la cronicitat i mHealth, per enumerar dos exemples ben diferents però totalment actuals.
Es tracta d’un coneixement en evolució constant. De fet, l’avaluació de tecnologies sanitàries i els organismes o agències que, com AQuAS, s’hi dediquen han evolucionat i es van adaptant per donar resposta, des de l’aportació de coneixement, als reptes avaluatius que suposen tant les noves tecnologies i innovacions com les necessitats de cada moment. En el nostre context estaríem pensant en envelliment i cronicitat, variacions en la pràtica clínica, transparència i retiment de comptes, disponibilitat de dades –big data i real world data– i la seva anàlisi.
Sembla complicat. Quan els teus fills et pregunten on treballes com els ho expliques?
Els dic que investiguem si els tractaments nous o els que ja s’apliquen serveixen per alguna cosa, si paga la pena gastar uns diners per la millora (o no tant) de la salut, i si hi ha diferents opcions, també saber quina pot ser millor.
Però pot semblar que tot això està molt lluny del que una persona pot trobar-se en el seu dia a dia. Em pots posar un exemple pràctic?
Tots els projectes d’avaluació són exemples pràctics. Sempre hi ha una necessitat de coneixement sobre una situació de salut o una malaltia, unes opcions (de tractament o d’intervencions a fer, per exemple en prevenció o en disseny de programes d’atenció a la cronicitat) i sempre hi ha elements a tenir en compte: quins beneficis obté el pacient, quins riscos, a quin preu, és la millor de les opcions possibles?, quina és la recerca més nova disponible (els últims articles publicats)?, què prefereix el pacient?, tothom hi pot tenir accés?
I tot això està regulat per llei?
Justament el que es vol regular per llei és la manera com la Unió Europea ha de cooperar a nivell d’estats, països, regions en aquesta matèria, de moment específicament pel que fa referència a nous fàrmacs i productes sanitaris. El procés de regulació encara s’està definint des del passat mes de gener que es va fer pública la proposta, hereva de tot el treball previ de col·laboració a nivell europeu entre les agències/organismes d’avaluació de tecnologies sanitàries i una àmplia consulta pública per recollir les diferents visions.
Què ens en pots dir d’aquesta proposta de regulació d’HTA?
Crec que és important remarcar que és justament això, una proposta en discussió i amb la qual finalment s’hauran de posar d’acord els dos co-legisladors (el Parlament i el Consell europeu) per tal que la puguin adoptar al 2019 i s’iniciï després un període de 3 anys de marge per començar a ser aplicada i 3 anys més de període transitori per als estats membres per iniciar la seva participació. El tema és d’absoluta actualitat i està forçat a avançar tot i la seva complexitat, però encara falta una mica de temps per veure com va tot plegat i sobretot per sortir dels dubtes i recels que pugui estar generant.
Quins aspectes en destacaries?
En primer lloc, destacaria que en termes generals penso que és una bona proposta, discutible i que es pot matisar en alguns aspectes però que ha estat atrevida en ser més de màxims que de mínims (reflectint els resultats de la consulta pública) i assentant les bases per primera vegada a la Unió Europea per regular aquesta cooperació, una necessitat manifesta des de fa ja temps.
Considero que es tracta d’una proposta que busca promoure l’ús de procediments i metodologies comunes en avaluació de tecnologies sanitàries i assegurar-ne la seva qualitat; promoure l’avaluació conjunta entre països europeus, evitant duplicitats i inconsistències, i garantint l’ús eficient dels recursos; promoure la configuració d’una agenda comuna d’avaluació i millorar la previsibilitat comercial. En definitiva, més i millor avaluació de tecnologies sanitàries, no duplicada, i única per tothom.
No obstant això, ha estat una proposta que també ha generat controvèrsia per ser poc clara en alguns aspectes, però sobretot pel que fa a l’obligatorietat en l’ús dels informes d’avaluació de tecnologies sanitàries que es facin conjuntament. Si bé aquesta obligatorietat s’ha pogut interpretar com una invasió competencial, també és cert que l’obligació fa referència a utilitzar els informes d’avaluació de tecnologies sanitàries que s’hagin fet de forma conjunta en cadascun dels països quan sigui necessari sense haver de duplicar una feina ja feta.
Quines implicacions estan en joc?
A nivell espanyol hi ha experiència de treball en xarxa en el marc de la RedETS i a nivell europeu la xarxa EunetHTA té el repte d’avançar conjuntament malgrat que alguns països encara no hi participen o fa molt poc temps que hi han entrat.
Quan parlem d’un informe conjunt -i únic- d’avaluació (o avaluació clínica conjunta) ens referim a l’avaluació de l’eficàcia/efectivitat i seguretat comparada de la tecnologia en qüestió front a les seves possibles alternatives (altres tractaments per al mateix), amb comparadors i variables de resultat que s’acorden entre les agències avaluadores a la fase de disseny del projecte (el protocol), juntament amb la població diana i altres aspectes metodològics. Tot això a partir de l’evidència científica disponible.
Seria potestat després de cada país contextualitzar o adaptar aquesta avaluació a cada sistema sanitari a partir de valorar l’impacte en altres aspectes o dimensions que dependran molt de la situació i recursos de cada entorn, com poden ser l’eficiència i l’impacte pressupostari, l’impacte organitzatiu o els aspectes ètics, socials i legals. Per finalment poder formular unes recomanacions per a la presa de decisions a diferents nivells (appraisal). Però aquest esperit original de la proposta no sembla que hagi quedat prou ben explicat o clar i alguns estats han manifestat la seva desavinença.
Altres actors rellevants en aquest àmbit, com pot ser la indústria farmacèutica o la de productes sanitaris tenen visions una mica diferents. La farmaindústria té una opinió més aviat positiva i creu que s’avança en la bona direcció tot i percebre que es pugui debilitar la participació de la indústria en el procés i que caldria discutir alguns aspectes de la seva implementació. L’altra indústria plenament impactada és la de productes sanitaris que, tot i compartir l’objectiu de la nova regulació, veu la proposta molt ambiciosa i de difícil aplicació, i molt pensada per l’avaluació de fàrmacs i no tant per aquestes altres tecnologies que tenen clares diferències (en com s’incorporen al mercat, en com s’avaluen, etc.). A més, arriba en un moment en què just s’ha actualitzat la normativa sobre els productes sanitaris i caldrà veure fins a quin punt hi ha bon alineament entre ambdues regulacions.
T’atreviries a posicionar-te amb el que planteja la proposta?
S’ha de reconèixer que no tot són flors i violes en aquesta forma de treballar conjunta. Per això mateix penso que ha d’estar ben clara l’estructura dels òrgans de governança i la garantia de participació de totes les agències regionals i nacionals sense discriminació d’influència, tant en la producció com en els òrgans de representació, així com el finançament.
La proposta de nou reglament fa referència únicament a les avaluacions realitzades per valorar la possible introducció de tecnologies (incloent-hi les tecnologies emergents). Crec que seria recomanable ampliar el camp d’acció a les avaluacions que es realitzen per incrementar l’ús apropiat o per donar suport a la presa de decisions de desinversió en tecnologies inapropiades.
Un altre tema que considero rellevant és que encara que en l’esperit del reglament es fa constant referència a la transparència, no s’especifiquen de manera suficient les garanties per evitar els conflictes d’interessos.
Crec que serà necessària una planificació comuna de l’avaluació, requerint un treball intens de coordinació. Veig la importància d’avançar en la consolidació d’una estructura coordinadora, de manera que es garanteixi una activitat permanent i que els informes siguin presos en consideració pels estats. Passar d’una col·laboració voluntària (actualment en el marc de la xarxa EUnetHTA) a una d’obligatòria amb 28 estats membres, i les seves diverses regions que puguin tenir competències transferides en sanitat, no serà fàcil però sí possible. Ja falta menys per acabar de discutir la proposta i millorar-la en aquells aspectes pocs clars o controvertits.
