Des del blog AQuAS desitgem que estigueu passant unes bones festes i us volem donar les gràcies per llegir-nos i seguir-nos.
Setmanalment publiquem en català, castellà i anglès sobre temes relacionats amb els projectes que duem a terme a AQuAS i també comptem amb col·laboracions d’autors convidats. La línia editorial del blog inclou l’avaluació des de diferents punts de vista i àrees del sistema de salut.
Així, hem tractat resultats en salut i qualitat assolits pels diferents agents que integren el sistema sanitari, el conjunt d’observatoris del sistema de salut de Catalunya (incloent el que analitza els efectes de la crisi en la salut de la població i el d’innovació), recerca qualitativa, atenció integrada, avaluació d’mHealth, desigualtats en salut, participació de pacients, comunicació metge-pacient, decisions compartides, preferències dels pacients i de la ciutadania, variacions de la pràctica mèdica, prevenció de pràctiques clíniques de poc valor, impacte de la recerca, tecnologies de la informació i de la comunicació, analítica de dades en recerca, eines de visualització de dades, innovació i gestió sanitària, la perspectiva de gènere en la ciència, qüestions d’estadística, seguretat clínica a la recepta electrònica, cronicitat (sense oblidar la cronocitat infantil), els efectes de la contaminació atmosfèrica en la salut i temes d’actualitat.
Però hem publicat molts més textos -exactament 51 posts sense comptar aquest- amb l’objectiu de compartir coneixement i generar un espai de reflexió plural i útil per a tots.
Moltíssimes gràcies, bones festes i fins l’any que ve!
El Parternariat Europeu d’Innovació en envelliment actiu i saludable (EIPonAHA) és una iniciativa de la Comissió Europea per afrontar estratègicament els reptes socials associats a l’envelliment actiu i saludable, donar visibilitat a les bones pràctiques en innovació i facilitar els intercanvis entre regions, tot fomentant la cooperació interregional i el valor de l’excel·lència.
Quin és el seu objectiu? Millorar la salut i la qualitat de vida de la ciutadania europea, en particular de les persones majors de 65 anys, donar suport a la sostenibilitat i l’eficiència dels sistemes sanitaris i socials a llarg termini i augmentar la competitivitat de la indústria de la Unió Europea a través de l’expansió de nous mercats.
La reflexió sobre quina és la manera com interaccionen els sistemes de salut amb l’envelliment de la població i l’atenció a la cronicitat ha estat una de les línies principals que hem tractat en el blog AQUAS aquest any 2016; són temes que afecten la nostra societat i, justament per això, formen part de l’agenda de Salut.
En aquest context, és bàsica la vinculació amb projectes europeus, on el treball en xarxa, els projectes col·laboratius i l’avaluació són elements absolutament necessaris.
Aquesta és la idea de fons dels Premis Reference Sites, que avaluen els ecosistemes sanitaris regionals europeus basant-se en quatre eixos:
Disposició política, organitzativa, tecnològica i financera per a l’abordatge innovador de l’envelliment actiu i saludable
Capacitat de compartir coneixement i recursos per a la innovació
Contribució a la cooperació europea i la transferibilitat de les pròpies pràctiques
Demostració de l’impacte positiu amb evidències
L’estatus de “Reference Site” es concedeix als sistemes, aliances i ecosistemes sanitaris formats per diversos actors a nivell regional europeu (autoritats governamentals, organitzacions i centres assistencials, indústria sanitària, petites empreses i empreses emergents, centres i instituts de recerca i innovació i també entitats i organitzacions de la societat civil) que han invertit en desenvolupar i implementar iniciatives innovadores en l’envelliment actiu i saludable. És condició obligada que aquestes pràctiques es realitzin amb un abordatge i una visió integral i estiguin acompanyades per l’evidència i l’impacte dels seus resultats.
Quatre estrelles és la qualificació màxima que atorga l’EIP on Active and Healthy Ageing (EIPonAHA) i aquesta és la puntuació que ha obtingut Catalunya com a ecosistema sanitari líder i referent davant les institucions i les organitzacions europees en l’àmbit de la innovació en l’envelliment actiu i saludable, factors que afavoreixen la internacionalització i la visibilitat del sistema català de salut, al mateix temps que incrementen les possibilitats per a la creació d’iniciatives i la formació de consorcis per a activitats col·laboratives amb altres regions europees.
Tan necessària és l’autocrítica sobre els diferents sistemes de salut com el coneixement i el reconeixement dels propis valors i fortaleses. Compartir-ho és una manera d’agrair la feina i la implicació de molts professionals. No treballem sols; aquesta feina conjunta ha implicat i implica l’AQuAS, la Fundació TicSalut, el HUBc (Health Universitat de Barcelona Campus), l’ICS (Institut Català de la Salut, l’IDIAP Jordi Gol (Institut d’Investigació en Atenció Primària Jordi Gol), l’Institut Pere Mata, l’IRB Lleida (Institut de Recerca Biomèdica de Lleida), el VHIR (Vall d’Hebron Institut de Recerca), el Consorci Sanitari del Garraf i l’Institut Guttmann.
El passat 7 de desembre a Brusel·les -en representació del Departament de Salut- vaig recollir aquest reconeixement al grup Catalunya Reference Site atorgat per la Comissió Europea. És rellevant perquè aquest fet situa Catalunya com una de les regions europees més dinàmiques i capdavanteres en nombre i qualitat d’iniciatives, inversió i resultats en la provisió i implementació de solucions innovadores per resoldre problemes d’atenció i salut a persones grans, pacients crònics i d’altres grups de pacients de risc.
El fet que Catalunya hagi obtingut aquest guardó de la Comissió Europea té un significat ben clar: Catalunya és reconeguda com una de les regions europees capdavanteres pel que fa a l’envelliment actiu i saludable i la innovació.
Continuem.
Entrada elaborada per Toni Dedéu (@Toni_Dedeu), director d’AQuAS.
En el marc del Programa de Millora de la Pràctica Clínica de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron –VHIR Institut de Recerca i en col·laboració amb el projecte Essencial, s’han volgut explorar quines barreres troben els professionals sanitaris (metges i infermeres de l’hospital) per implementar recomanacions clíniques dirigides a reduir les pràctiques inadequades o de poc valor clínic. Un grup de 15 professionals sanitaris (amb especialitats mèdiques o quirúrgiques) han col·laborat en dues sessions de discussió per identificar aquestes barreres. Ha estat molt rellevant la feina realitzada per Dimelza Osorio de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron i Liliana Arroyo de la Universitat de Barcelona.
En parlar de pràctiques inadequades o de poc valor clínic ens referim a intervencions sanitàries inapropiades en determinades circumstàncies, bé perquè els riscos superen els beneficis, bé perquè la seva efectivitat no està demostrada, o bé perquè no hi ha un balanç cost-benefici prou clar. Aquestes pràctiques de poc valor estan presents en la pràctica clínica del dia a dia i poden conduir a sobrediagnòstic i/o sobretractament, és a dir, a diagnosticar o tractar una condició clínica en la qual el pacient no obté un benefici important en la seva salut.
Les barreres identificades es poden classificar en quatre nivells: micro, meso, macro i de l’entorn. En un primer nivell (micro), es van identificar aquelles degudes a les característiques del propis professionals, com la tendència a l’autoprotecció davant de reclamacions o problemes legals (medicina defensiva), el maneig de la incertesa, i el fet d’haver tingut males experiències prèvies; l’escepticisme respecte a l’evidència científica, degut a informació desactualitzada o contradictòria; altres actituds dels professionals, com la inèrcia o la resistència al canvi; i la manca de formació també constitueixen una barrera. També es van identificar característiques dels pacients, com ara les seves reticències i demandes; la figura del pacient expert, o les creences adquirides anteriorment.
En un segon nivell (meso), es van identificar barreres conseqüència de la interacció entre els professionals i els pacients. Algunes barreres tenen a veure amb la relació entre professionals; es a dir dificultats relacionades amb el lideratge clínic, la coordinació entre diferents professionals (o especialistes), o la cohesió en els equips. Barreres de lideratge organitzatiu com el poc recolzament institucional en termes legals, la inèrcia de la pròpia organització, els incentius econòmics o penalitzacions mal aplicades, o la manca de previsió de determinats costos. I barreres dels fluxos d’informació, la ineficiència dels sistemes d’informació, com la poca operativitat del correu electrònic, o la infoxicació per excés d’informació corporativa.
En un tercer nivell (macro), les barreres venen influenciades per les característiques de l’estructura i gestió de l’hospital i del sistema sanitari català. Destaquen les condicions d’assistència, com la pressió assistencial, el temps d’atenció als pacients o la tecnificació de l’assistència, és a dir, un major accés a equipaments i proves. El disseny del sistema de salut, com la manca de lideratge sistèmic, o la no-coordinació entre diferents nivells d’assistència (atenció primària, atenció hospitalària, sociosanitària, …). I les característiques del sistema de salut, com les diferències territorials, i l’entorn legal i burocràtic.
Per últim, determinats factors externs al sistema sanitari (entorn) també poden influir en el manteniment de pràctiques clíniques de poc valor clínic. En aquest cas, tot i que molt menys presents, s’inclou el context polític i la influència dels mitjans de comunicació.
La rellevància de cada barrera es mostra al següent gràfic:
A la mateixa sessió també es van explorar o plantejar potencials solucions per tal d’eliminar aquestes barreres; s’han proposat una sèrie de solucions que es relacionen principalment amb la creació d’una estratègia de lideratge i un seguit d’apostes clares, que passen per la racionalització dels processos i un bon ús de la informació disponible.
Entrada elaborada per Maite Solans (@SolansMaite).
L’ictus presenta una alta incidència, una creixent prevalença i és la segona patologia al món amb més impacte en forma de discapacitat entre els adults. Malgrat els importants avenços del tractament agut, que han determinat una reducció progressiva de la mortalitat aguda i de les seves conseqüències, en termes de discapacitat residual, l’ictus segueix tenint un altíssim impacte per als supervivents, les seves famílies, els seus cuidadors i la societat en general.
Al llarg de tot el procés de l‘atenció de l’ictus des de la fase aguda fins a la fase de la recuperació, i segons l’evidència, l’abordatge dels pacients ha de ser multidisciplinar, atès que els pacients tindran múltiples necessitats sanitàries i socials que requeriran d’una forta coordinació entre els diferents nivells assistencials. No obstant això, encara es manté la tendència d’organitzar jornades i congressos centrats en una única especialitat o un únic nivell assistencial.
Per altra part -i com autocrítica-, tot i que l’ictus representi una de les causes principals d’utilització de serveis d’atenció intermèdia o sociosanitària, aquest sector participa poc en la presa de decisions respecte a l’organització de l’ictus, encara fa poca recerca sobre ictus i, en general, tendeix a reflexionar poc sobre la millora del coneixement a nivell de tractaments i d’innovació en l’organització de serveis, per exemple, respecte a altres condicions com la fractura de fèmur.
Per tots aquests motius, el 27 d’octubre, dos dies abans del Dia Mundial de l’Ictus, el Parc Sanitari Pere Virgili va organitzar una jornada monotemàtica enfocada al tractament i maneig de l’ictus en les persones grans amb una visió diferent: vam dissenyar la trajectòria des de “l’agulla” de la trombòlisi en la fase aguda, passant per les cures de rehabilitació i “recapacitació” (traducció del reablement dels britànics) de la fase post-aguda, fins a la transició al domicili; descrivint l’atenció sobretot als pacients però també als cuidadors.
Les ponències van reflectir i reforçar la necessitat d’un abordatge multidisciplinar en totes les fases de l’ictus. Com a valor afegit, els ponents no només van compaginar recomanacions derivades de la literatura amb la seva experiència assistencial pràctica sinó que, a més, en tots els casos, van aportar dades dels seus propis projectes de recerca o d’innovació, en molts casos amb dades publicades recentment.
Entre els ponents vam comptar amb una variada representació de disciplines ben diferents que va incloure neuròlegs, geriatres, fisioterapeutes, terapeutes ocupacionals, logopedes, treballadors socials, una economista de la salut i la representant de l’associació de pacients amb ictus moderant una taula.
Alguns dels punts que es van remarcar amb més força a la jornada són:
La gran disponibilitat de dades, cada vegada més acurades, sobre totes les fases de l’atenció a l’ictus, amb instruments com la Central de Resultats de l’Observatori del Sistema de Salut de Catalunya, que afavoreixen la transparència i el benchmarking, estimulant la reducció de la variabilitat i el fet de compartir les millores pràctiques.
Malgrat la millora dels tractaments aguts amb la trombectomia mecànica associada a la trombòlisi sistèmica, un 40% de pacients segueix mantenint una discapacitat rellevant com a conseqüència de l’ictus. En aquest sentit, aquest “got mig buit” ha d’estimular a fer més en termes de tractament agut, però també en les cures post-agudes, que segueixen ser molt necessàries.
Per al tractament agut, l’edat no ha de representar un discriminant. Això va en concordança amb el concepte que l’edat cronològica no es correspon necessàriament a la biològica i que dos persones grans de la mateixa edat poden tenir un “potencial funcional” completament diferent (concepte que en el camp de la geriatria es tradueix com ser més o menys “fràgil”).
Hi ha hagut avenços no només en el tractament agut sinó també en el camp de la prevenció primària i secundària. En aquest sentit, el desenvolupament, l’aprovació i l’ús dels nous anticoagulants orals ha estat determinant, ja que ens permet comptar amb una alternativa per a aquells pacients per als quals els anticoagulants tradicionals no són una opció terapèutica.
El pronòstic rehabilitador és multifactorial. Una recent proposta derivada d’un estudi multicèntric català, liderat pel nostre hospital i de recent publicació, es basa sobre un algoritme senzill que incorpora el factor social (presència del cuidador), al costat de la gravetat de l’ictus (amb l’escala NIHSS), l’estat funcional (d’acord amb l’escala de Barthel) i la funció cognitiva (resultant en l’escala Rancho Los Amigos). Això permet classificar els pacients en tres nivells de complexitat rehabilitadora, que sembla que puguin tenir una evolució diferent, amb necessitats d’intervencions diferents, tant pel que fa al procés de rehabilitació com pel que respecta al retorn al domicili.
Intervencions integrades de rehabilitació geriàtrica es poden realitzar al domicili, com a alternatives a l’ingrés, en pacients seleccionats. Aquest model molt arrelat a Anglaterra i que ha demostrat ser beneficiós, està demostrant tenir bons resultats en diferents patologies, inclòs l’ictus, en el nostre entorn. Fórmules innovadores com la “Hospitalització Domiciliària Integral”, en el nostre entorn, han derivat de l’aliança entre els equips d’atenció geriàtrica a domicili (metge, infermera i treballadora social) i els de rehabilitació domiciliària (metge rehabilitador, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional i logopeda).
A nivell de fisioteràpia, cal estandarditzar més els tractaments i demostrar la seva efectivitat. Durant la jornada, s’ha presentat evidència interessant sobre el control del tronc i la seva importància al llarg de tot el procés rehabilitador de l’ictus.
La disfàgia és una condició de risc molt prevalent en els pacient que han patit un ictus. Es van mostrar diferents propostes d’escales de valoració a peu del llit, que poden ser aplicades per infermeria, reservant la intervenció de la logopèdia per els casos més complexos que requereixen una valoració més especialitzada.
En la rehabilitació, el suport de les TIC (“telerehabilitació” que el pacient pot seguir fent seguint les indicacions i la configuració del fisioterapeuta) permet estendre els tractaments en intensitat i temps, complementat el tractament presencial.
Treballar amb els cuidadors és rellevant. A part d’orientar-los en el sistema, l’oferta de grups d’intercanvi d’experiències dinamitzat, per exemple, per una treballadora social, podria tenir un impacte en l’adaptació del cuidador a la nova situació. En aquest sentit, en el nostre centre es va desenvolupar una experiència innovadora amb molt bona acceptació per part dels pacients i de les seves famílies.
La continuïtat del procés de recuperació és un punt clau i la integració entre serveis de salut i socials garanteix un valor afegit. Es va presentar el pilot del Pla Retorn a Barcelona ciutat, que neix de l’aliança entre el Servei Català de la Salut i l’Ajuntament de Barcelona per permetre l’activació directa de serveis socials, des dels hospitals d’aguts i sociosanitaris, perquè els pacients que puguin rebre les ajudes necessàries quan tornin a casa per tal d’evitar demores innecessàries i perilloses.
En resum, s’han fet molts avenços en el tractament de l’ictus, sobretot en la fase aguda, però també s’està innovant en les fase successives i la jornada ha ensenyat diferents experiències que s’han implementat en el nostre entorn. Com a conclusions de la jornada, ens quedem amb el fet que és clau la visió integral de tot el procés, així com l’abordatge integrat i coordinat entre els diferents nivells assistencials i amb els serveis socials. Per altra part, es necessita fer més recerca, sobretot en les fases post-aguda i crònica conseqüents a la malaltia, i això representa un repte per la dificultat de dissenyar i implementar intervencions complexes en les quals dissenys com els assajos clínics estàndards no són la solució.
Entrada elaborada per Marco Inzitari (@marcoinzi) i Laura Mónica Pérez (twitter), Parc Sanitari Pere Virgili, Barcelona.
No hi ha dubte que la metodologia qualitativa enriqueix substancialment el desenvolupament i l’avaluació de les intervencions en salut pública. Molt sovint és l’ingredient que li dóna aquell sabor tan especial al plat o, a vegades, l’ingredient principal que, si és de qualitat, fa que el plat sigui tot un èxit.
Aplicades en un mateix projecte, les metodologies quantitativa i qualitativa, respectivament, aporten els nutrients necessaris per al funcionament del projecte i, fins i tot, combinades entre sí poden donar lloc a complexes moleculars d’alt valor nutricional. Els sabors de la metodologia qualitativa agafen especial rellevància al plat quan s’està cuinant una intervenció innovadora que utilitza nous canals de comunicació per apropar-nos a la població diana. Estem parlant del projecte PEGASO Fit for future.
Els xefs de l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) i els de l’Agència de Salut Pública de Catalunya (ASPCAT), juntament amb altres xefs europeus, tenen als fogons la plataforma PEGASO que, basada en l’smartphone, pretén ser una nova recepta creativa per a la promoció d’estils de vida saludables entre els adolescents. Els hàbits d’alimentació, l’activitat física i les hores de son són els grans protagonistes del plat estrella que, a través de diverses apps de salut, jocs i sensors de moviment, està començant a servir-se a diverses escoles d’educació secundària a Catalunya, Escòcia, Anglaterra i Itàlia.
Aquest projecte està utilitzant la metodologia qualitativa en totes les fases per tal que el “menjar” arribi a taula amb èxit i pugui suposar una recepta ben acceptada que s’estengui amb alegria i celeritat a totes les cuines. Així doncs, els grups focals amb adults i adolescents realitzats abans de l’inici de la fase pre-pilot van permetre elaborar una llista clara per anar a comprar els ingredients necessaris abans de posar-nos el davantal. Posteriorment, i durant els 3 períodes de la fase pre-pilot, els adolescents van trinxar -a través de diversos grups focals- els diferents prototips dels components de la plataforma després d’haver valorat la seva qualitat per ser inclosos, o no, a la recepta.
Però quins són els elements clau per a la investigació qualitativa amb adolescents? Un grup focal amb adolescents implica una activitat intensa que val la pena realitzar. De fet, en la fase pre-pilot del projecte PEGASO hem tingut l’oportunitat de liderar equips a les escoles Nou Patufet de Barcelona, Verge de la Salut de Sant Feliu de Llobregat i IES Ramón de la Torre de Torredembarra. Aquests equips han estat integrats per jugadors genials que han fet de cada partit un autèntic espectacle. Per tal de gaudir de vetllades esportives apassionants hem utilitzat abans de l’inici del matx l’extra-bonus demotivació, aquest és el primer element clau per a la investigació qualitativa amb adolescents.
L’inici del grup és essencial per al seu desenvolupament posterior, i com si d’una xerrada motivadora al vestidor es tractés, s’ha clarificat de forma senzilla la tàctica de joc i s’ha destacat la rellevància de cada contribució individual al joc col·lectiu. A més, i també abans d’iniciar els grups, s’ha destacat el valor que suposava per al projecte PEGASO el fet que els participants triessin les seves millors habilitats al mateix temps que gaudien del partit. D’aquesta manera, els jugadors s’han entregat a cada jugada deixant bocabadada l’afició des del minut 1.
Davant d’equips altament motivats l’entrenador no cal que cridi des de la banda sinó que amb un simple gest guia l’equip per tal que aquest vagi assolint els objectius preestablerts. D’aquesta manera, s’acaben fent gols espectaculars que sorprenen tothom, fins i tot l’entrenador i l’staff tècnic. Això es ben bé el que ha passat a l’equip PEGASO, on la bona comunicació i l’extra-bonus de motivació inicial ha facilitat que tinguessin lloc grans vetllades esportives de 2 hores o més de durada.
En els grups focals del projecte PEGASO el tiqui-taca entre els participants ha estat constant i a nivell individual es percebia diversió. Aquest és el segon element clau per a la investigació qualitativa amb adolescents: que es diverteixin. Si això s’aconsegueix, un grup d’adolescents pot arribar allà on vulgui amb una energia inesgotable. D’aquesta manera, atributs que sovint l’imaginari col·lectiu assigna a la població adolescent, com la passivitat o el desinterès, han estat desbancats i anul·lats totalment per la frescor, la creativitat i les ganes de participar. Definitivament, i com diria Jaume Funes, els adolescents participants en aquest projecte han estat insuportablement entranyables; i jo afegiria rabiosament divertits i juganers insaciables.
I després de l’activitat intensa, a dormir…! Cal reposar tota la informació proporcionada per la genialitat adolescent. El descans després de l’activitat també és un element nutritiu. La mirada calmada després de dormir les hores adequades permet fer una anàlisi qualitativa en profunditat. En aquestes condicions és com es pot elaborar un informe de resultats que aporti valor al desenvolupament de la intervenció que, com ja hem comentat, té per objecte promoure l’alimentació saludable, l’activitat física i el descans. El projecte PEGASO desitja ser una eina útil per a la promoció d’aquests hàbits saludables entre els adolescents. Bon dia, bon profit, bon partit i bona nit!
