Des del blog AQuAS desitgem que estigueu passant unes bones festes i us volem donar les gràcies per llegir-nos i seguir-nos.
Setmanalment publiquem en català, castellà i anglès sobre temes relacionats amb els projectes que duem a terme a AQuAS i també comptem amb col·laboracions d’autors convidats. La línia editorial del blog inclou l’avaluació des de diferents punts de vista i àrees del sistema de salut.
Així, hem tractat resultats en salut i qualitat assolits pels diferents agents que integren el sistema sanitari, el conjunt d’observatoris del sistema de salut de Catalunya (incloent el que analitza els efectes de la crisi en la salut de la població i el d’innovació), recerca qualitativa, atenció integrada, avaluació d’mHealth, desigualtats en salut, participació de pacients, comunicació metge-pacient, decisions compartides, preferències dels pacients i de la ciutadania, variacions de la pràctica mèdica, prevenció de pràctiques clíniques de poc valor, impacte de la recerca, tecnologies de la informació i de la comunicació, analítica de dades en recerca, eines de visualització de dades, innovació i gestió sanitària, la perspectiva de gènere en la ciència, qüestions d’estadística, seguretat clínica a la recepta electrònica, cronicitat (sense oblidar la cronocitat infantil), els efectes de la contaminació atmosfèrica en la salut i temes d’actualitat.
Però hem publicat molts més textos -exactament 51 posts sense comptar aquest- amb l’objectiu de compartir coneixement i generar un espai de reflexió plural i útil per a tots.
Moltíssimes gràcies, bones festes i fins l’any que ve!
Què hi ha darrera d’un volum rellevant de reingressos hospitalaris? Què fa que un servei presenti una bona praxis assistencial? Quines barreres es donen en un canvi de model assistencial com la cirurgia major ambulatòria, que fomenta que els pacients marxin a casa el mateix dia d’una cirurgia? Pensen el mateix els gestors i el personal d’infermeria sobre el significat de l’eficiència de quiròfans? Quins beneficis perceben els professionals sobre una atenció centrada en les persones?
Tothom veu un drac?
La realitat és complexa i per això calen enfocaments que facilitin la interpretació i la comprensió d’aquesta realitat. Amb la recerca qualitativa es pot arribar a llocs on no arribem amb altres aproximacions metodològiques. Quan contestem a preguntes com les que ens fèiem abans, cal un enfocament veritablement qualitatiu, apropar-nos des d’una tècnica i abordatge adequats i creïbles, validar el procés amb els implicats i assegurar el rigor dels resultats com es fa amb la recerca quantitativa, i no oblidar que hem de ser crítics i independents en l’anàlisi que fem.
Avui farem una pinzellada a l’evolució dels abordatges qualitatius en el context de l’avaluació de serveis sanitaris. La reflexió sobre la utilitat de les tècniques qualitatives en avaluació de serveis sanitaris o tecnologies mèdiques no és nova, podeu trobar una sèrie dedicada a aquest tema al British Medical Journal del 1995 i a l’informe de Health Technology Assessment del 1998.
Les agències d’avaluació sanitàries han donat molt pes a preguntes sobre l’evidència científica disponible envers l’eficàcia i la seguretat de tractaments i intervencions biomèdiques amb caràcter clínic. Els assajos clínics aleatoritzats i les revisions sistemàtiques són considerats els patrons de referència per a l’atribució causal del benefici d’una intervenció sobre la millora en l’estat de salut dels pacients.
Però la societat ha evolucionat i les necessitats del sistema s’hi van adaptant. Ens fem noves preguntes relacionades amb les preferències i expectatives dels usuaris davant d’un tractament i com diferents professionals contribueixen a donar un millor resultat en l’atenció. Cal tenir present que a l’hora d’avaluar els beneficis i els resultats de l’atenció hi ha molts factors implicats.
En aquest context, el paradigma de la medicina basada en l’evidència i la suposada superioritat d’enfocaments quantitatius i d’alguns dissenys d’estudi sobre altres ha generat barreres en l’aplicació de la recerca qualitativa. En aquest sentit, la carta als editors de la revista British Medical Journal, signada per més de 70 investigadors referents per donar suport a la recerca qualitativa, és una evidència sobre aquesta barrera.
Està clar que una pregunta sobre l’eficàcia d’un fàrmac no pot ser contestada amb un enfocament qualitatiu però, en canvi, sí que podem ampliar les preguntes que ens fem.
Per exemple, podem plantejar-nos preguntes sobre les preferències del pacients, la percepció dels beneficis del fàrmac, les expectatives o l’opinió dels professionals que el prescriuen, els possibles motius de la baixa adherència del fàrmac, entre d’altres.
Un altre escenari podria ser el d’un pacient amb artrosi a qui li implanten una artroplàstia de genoll i que és atès per diversos professionals com el metge de primària, el cirurgià traumatòleg, l’anestesiòleg, l’infermer, el fisioterapeuta i altres professionals si té altres comorbiditats. Aquest pacient té unes preferències i expectatives que cal anar entenent i apropant l’atenció a aquestes necessitats, que poden anar més enllà del procés quirúrgic.
Amb recerca qualitativa treballem discursos, textos, opinions i percepcions de persones, col·lectius, amb imatges, perspectives, ideologies, complexitats. Cal garantir rigor i que la fotografia i la interpretació de la realitat que fem sigui vàlida i coherent pel grup de recerca i la població o grup que avaluem.
L’aplicació de les tècniques qualitatives ha anat augmentant utilitzant entrevistes, qüestionaris semi-estructurats, diaris de camp, grups focals o de discussió per recollir l’opinió de diversos grups de professionals i usuaris.
Des del meu punt de vista hi ha tres exemples que recomano pel fet que poden ser molt útils per conèixer l’enfocament i el procés per fer una avaluació de serveis sanitaris amb enfocament qualitatiu:
Defugir la mètrica clàssica vol dir poder mesurar de forma alternativa o complementària combinant diferents abordatges ja siguin qualitatius com quantitatius. Trobo fantàstica la introducció a la recerca qualitativa que ens arriba amb el discurs de la René Brown sobre el poder de la vulnerabilitat. Aquesta investigadora qualitativa aconsegueix mesurar allò aparentment immesurable i aprofundir en un fenomen complex com la vulnerabilitat.
Amb l’aproximació qualitativa ampliem mirades per entendre la realitat des de dins, fem que es tinguin en compte les múltiples visions existents per millorar allò disfuncional o identificar millors praxis per difondre-les. Podem mesurar el que ens proposem mesurar. A banda d’això, caldrà adaptar l’enfocament al context i a les audiències, i continuar avançant per mostrar amb rigor i practicitat la utilitat dels enfocament qualitatius.
Seguim aprenent. En aquesta ocasió, ha estat en el marc del Congrés Iberoamericà de Recerca Qualitativa en Salut (a Twitter #IICS2016) celebrat a Barcelona el 5-7 de setembre. L’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) i l’Agència de Salut Pública de Catalunya (ASPCAT) han compartit taula per explicar les seves experiències.
Pel que ha succeït en períodes de crisi econòmica ocorreguts en altres moments del temps i altres contextos se sap que pot haver-hi un augment en la mortalitat de la població (tant general com per algunes causes específiques com el suïcidi), un augment dels problemes de salut mental i un empitjorament dels estils de vida. També se sap que les desigualtats en salut poden augmentar, sobretot pel fet que la crisi afecta més als grups inicialment en posicions més vulnerables.
El segon informe de l’Observatori sobre els efectes de la crisi en la salut de la població, que es va presentar en públic just abans del descans nadalenc, fa un seguiment estret dels principals indicadors socioeconòmics i de salut a nivell territorial (per comarques) i n’analitza l’evolució. També analitza la relació entre indicadors socioeconòmics i els indicadors de salut, i proporciona informació per definir o redefinir estratègies dirigides a l’abordatge dels efectes de la crisi a partir de les necessitats detectades a través de l’informe.
En aquest període de crisi a Catalunya, l’atur –sobretot el de llarga durada– ha augmentat, i la producció (el valor afegit brut de l’economia) ha disminuït. La renda disponible de les llars ha disminuït, la proporció de la població que estava per sota del llindar de pobresa ha augmentat, especialment el grup de persones menors de 16 anys, i el percentatge de famílies que ha rebut transferències del sistema de protecció social ha augmentat.
La reducció dels ingressos públics es va traduir en una disminució dels pressupostos, incloent-hi el pressupost del Departament de Salut, notòria sobretot a partir del 2011 fins al 2013. El sector salut va haver d’ajustar-se i fer la mateixa activitat amb menys recursos, millorant l’eficiència i intentant no perjudicar la quantitat i qualitat dels serveis sanitaris. Tot i això, en el període 2007-2013 l’esperança de vida s’ha incrementat 1,8 anys (1,5 en dones i 2,6 en homes), com també ho ha fet l’esperança de vida en bona salut.
Tot i això, l’impacte de la situació econòmica en la salut de les persones es fa palès: les persones a l’atur presenten una pitjor salut autopercebuda, especialment aquelles persones aturades des de fa més d’un any, i una major prevalença de risc de mala salut mental. De manera semblant el consum de tabac, que es redueix en el global de la població, augmenta en les persones aturades, sobretot entre els homes. El consum de risc d’alcohol també és major en les persones aturades.
Focalitzant l’anàlisi en els grups de població més vulnerables, l’informe compara el grup de població de 15 a 64 anys que està exempt de copagament de farmàcia (bàsicament, persones aturades que han perdut el dret al subsidi, amb rendes d’integració social o amb pensions no contributives) amb la població que realitza copagament. A Catalunya l’any 2014 hi havia 187.775 persones de 15 a 64 anys exemptes de copagament (2,3% de la població). Les persones exemptes tenien el doble de probabilitat de consumir psicofàrmacs que la població amb copagament, i una probabilitat 1,5 vegades major de ser ingressades a l’hospital. Aquest grup va realitzar un nombre de visites a l’atenció primària 1,4 vegades més alt, i va ser atès en centres de salut mental 3,5 vegades més.
És un fet que les polítiques públiques –socials i econòmiques– tenen una influència en el nivell de salut de la població i que modulen la influència que tenen els factors socioeconòmics, el gènere i la immigració en les desigualtats en salut. Les polítiques de protecció social semblen ser eficaces per amortir la influència de les fluctuacions macroeconòmiques en les taxes de mortalitat. Les polítiques orientades a l’equitat contribueixen a millorar les desigualtats en salut. Poc hi tenen a veure les conseqüències que va tenir la crisi de Rússia de principis dels anys noranta amb les de Finlàndia de la mateixa època, i les polítiques desenvolupades per ambdós governs en són la principal causa.
Atesa la complexitat i l’impacte múltiple que produeixen les crisis econòmiques, l’abordatge des de les polítiques públiques per pal·liar-ne els efectes ha de ser intersectorial. Eines com el Pla interdepartamental de Salut Pública (PINSAP) són claus per garantir aquesta aproximació transversal, actuant sobre els determinants de la salut per reduir o eliminar les desigualtats en salut. També és cabdal mantenir polítiques de protecció social (prestacions d’atur, prestacions de jubilació, ajudes familiars, etc.) per mitigar la disminució dels ingressos familiars i les seves conseqüències, però aquestes han d’anar acompanyades de polítiques de foment de l’ocupació i de la reincorporació ràpida al món laboral. Les polítiques educatives són l’altre gran pilar, atesa la relació existent entre educació, nivell d’ingressos i salut, i el fet de ser un element que actua “d’ascensor social” entre generacions. Les polítiques dirigides als grups més vulnerables, com la població de menys ingressos i la població infantil, mereixen també una atenció especial.
Per últim, és imprescindible que el desplegament de totes aquestes polítiques públiques sigui avaluat a mitjà i llarg termini, per tal d’anar validant la seva utilitat i impacte, i possibilitar-ne l’adaptació als canvis que es vagin produint en l’entorn.
Entrada elaborada per Veva Barba, Dolores Ruiz-Muñoz i Anna García-Altés (@annagaal)
Pel que ha succeït en períodes de crisi econòmica ocorreguts en altres moments del temps i altres contextos se sap que pot haver-hi un augment en la mortalitat de la població (tant general com per algunes causes específiques com el suïcidi), un augment dels problemes de salut mental i un empitjorament dels estils de vida. També se sap que les desigualtats en salut poden augmentar, sobretot pel fet que la crisi afecta més als grups inicialment en posicions més vulnerables.