NCT0279596 – AQuAS Blog

To drip or not to drip (and thus, ship); that is the question!!

14 des.

The proof given in 2015 of the efficacy of a mechanical thrombectomy in patients suffering from a severe ischemic stroke caused by a large vessel occlusion in the brain represents a change of paradigm because it forces us to reconsider the organised systems of care for people suffering from a severe stroke.

These models of organisation, or systems of stroke code as they are known in our environment, started being developed at the end of the 90s and beginning of the year 2000 in response to the evident difficulties observed in accessing intravenous thrombolytic therapy, a highly time dependent treatment, eminently due to the delay of the arrival of patients at emergency services.

Rightly, these difficulties were overcome by developing organised systems of care where a protocol was established for the rapid transfer of these patients to specially designated and previously alerted hospitals equipped to manage these cases expertly.

Recently, we have scientific evidence that establishes that a mechanical thrombectomy is the new therapeutic standard in the case of strokes caused by large vessel occlusion in the brain, clinically more severe, where the effect of intravenous thrombolysis is very limited (30% maximum rates of revascularisation). A mechanical thrombectomy, however, is a highly specialised and complex treatment that needs to be undertaken as quickly as possible in centres with advanced technology to guarantee adequate results.

This recentralising tendency in carrying out endovascular treatment contrasts with the decentralisation which was done in its day to ensure an adequate access to thrombolytic therapy which by nature needs to be administered in the first 4,5 hours after the onset of symptoms. This is why nowadays we talk about a change of paradigm to refer to the obsolescence of the models in stroke care developed in the era of thrombolysis, now that we are fully in the thrombectomy era.

The situation today is even more complex if we bear in mind what the mechanical thrombectomy trials established: that endovascular therapy was better than medical treatment, including intravenous thrombolysis. As a result, the current standard of care establishes that, with patients having no contraindications for thrombolytic treatment, this care must be given as soon as possible before a thrombectomy.

In urban metropolitan areas, mostly served by hospitals with the capacity of carrying out both treatments, the translation of the results of trials to clinical practice does not pose a problem.

However, the question is: what needs to be done when there is a stroke in one of the areas primarily covered by centres without endovascular capacity? Should we hold the patient back in the nearest stroke hospital, and in this way prioritise intravenous thrombolysis, even if by taking this decision we are in fact delaying the arrival of the patient at the tertiary stroke centre, the only one with the capacity of carrying out a thrombectomy? Or should we transfer these patients directly to the tertiary stroke centre with the understanding that a thrombectomy is the only valid therapeutic option in these cases, even if this means delaying or disregarding intravenous thrombolysis?

This is, in fact, the controversy between the “drip-and-ship” model which prioritises thrombolysis, and the “mother-ship” model which adopts the opposite approach and defends the direct transfer to a tertiary hospital where the entire process of care can be performed: from an ultra-rapid diagnosis to whatever type of reperfusion treatment.

If that weren’t enough, one must bear in mind that these models are based on the prehospitalisation selection of patients strongly suspected of having a stroke but without confirmation or diagnosis, nor of the subtypes of stroke, ischemic or haemorrhagic.

At present, we do not have the necessary evidence to prioritise the transfer of patients with acute stroke following either the “drip-and-ship” or the “mother-ship” protocol and this is why the RACECAT (NCT02795962) is being carried out in Catalonia since the beginning of 2017 which aims to provide answers to this controversy.

This study has been made possible thanks to the effort of a large number of health professionals: from those in charge of prehospital care (SEM/112), specially trained in the use of the RACE scale (a scale to assess the gravity of stroke and, therefore, those cases with a higher probability of having a large vessel occlusion and susceptible to being treated with mechanical thrombectomy), to the people in charge of care in each of the 26 hospitals in the stroke code network in Catalonia. Would you like to know more? Then you must watch this video.

The RACECAT trial is being carried out at present and in a couple of years, the evidence obtained from this study will allow us to modify the circuits of care in the case of a serious stroke code and so be able offer the greatest clinical benefit to these patients.

Post written by Sònia Abilleira.

To drip or not to drip (and thus, ship); ¡ésta es la cuestión!

14 des.

La demostración en el 2015 de la eficacia de la trombectomía mecánica en pacientes con ictus isquémico agudo causado por la obstrucción de una gran arteria del cerebro representa un cambio de paradigma porque nos obliga a repensar los sistemas organizados de atención de las personas con ictus agudo.

Estos modelos organizados, o sistemas de código ictus como se conocen en nuestro entorno, se empezaron a desarrollar entre finales de los 90 e inicios del 2000 como respuesta a las evidentes dificultades observadas en el acceso al tratamiento trombolítico intravenoso, un tratamiento fuertemente tiempo-dependiente, debido al retraso en la llegada de los pacientes a los servicios de urgencias.

Con acierto, estas dificultades se superaron con el desarrollo de sistemas de atención organizados que protocolizaban el traslado rápido de estos pacientes a hospitales específicamente designados y prealertados, preparados para gestionar estos casos con competencia.

Recientemente, disponemos de evidencia científica que establece que la trombectomía mecánica es el nuevo estándar terapéutico en los casos de ictus ocasionados por obstrucciones de grandes arterias cerebrales, clínicamente más graves, donde el efecto de la trombólisi intravenosa es muy limitado (tasas de revascularización máximas del 30%). La trombectomía mecánica, sin embargo, es un tratamiento áltamente especializado y complejo que debe ser realizado, tan pronto como sea posible, en centros de elevada tecnología para garantizar unos resultados adecuados.

Esta tendencia recentralizadora de la realización del tratamiento endovascular contrasta con la descentralización que en su momento se hizo para asegurar un acceso adecuado al tratamiento trombolítico que necesariamente debe ser administrado en las primeras 4,5 horas posteriores al inicio de los síntomas. Es por este motivo que actualmente se habla de un cambio de paradigma para referirse a la obsolescencia de los modelos asistenciales del ictus desarrollados en la era de la trombólisis, ahora que ya estamos de lleno en la era de la trombectomía.

La situación actual es aún más compleja si tenemos en cuenta lo que los ensayos de trombectomía mecánica establecieron: que la terapia endovascular era mejor que el tratamiento médico, incluyendo la trombólisis intravenosa. En consecuencia, el estándar actual de atención establece que, para los pacientes sin contraindicaciones para el tratamiento trombolítico, éste se debe hacer lo antes posible antes de la trombectomía.

En las áreas urbanas metropolitanas, mayoritariamente cubiertas por hospitales con capacidad para realizar los dos tratamientos, la translación de los resultados de los ensayos a la práctica clínica no supone un problema.

Però la pregunta es: ¿qué hay que hacer cuando el ictus tiene lugar en alguna de las áreas cubiertas primariamente por centros sin capacidad endovascular? ¿Debemos llevar al paciente al hospital de ictus más cercano, priorizando de este modo la trombólisis intravenosa, incluso si con esta decisión estamos retrasando la llegada del paciente al centro terciario de ictus, el único con capacidad para realizar la trombectomía? ¿O debemos trasladar estos pacientes directamente al centro terciario de ictus entendiendo que la trombectomía es la única opción terapéutica válida en estos casos, incluso si ésto significa retrasar o negligir la trombólisis intravenosa?

Ésta es la controversia entre el modelo “drip-and-ship” que da prioridad a la trombólisisi y el modelo “mother-ship” que apoya la estrategia contraria y defiende el transporte directo al hospital terciario donde se puede llevar a cabo todo el proceso asistencial íntegro: desde el diagnóstico ultrarápido hasta cualquier tipo de terapia de reperfusión.

Para añadir un poco más de complejidad al tema, hay que tener en cuenta que estos modelos se basan en la selección prehospitalaria de pacientes con una elevada sospecha de ictus pero sin confirmación ni del diagnóstico ni de los subtipos de ictus, isquémico o hemorrágico.

En el momento actual, no disponemos de la evidencia necesaria para priorizar el traslado de los pacientes con ictus agudo siguiendo el protocolo “drip-and-ship” o “mother-ship” y es por este motivo que en Cataluña, desde principios de este año, se está llevando a cabo el estudio RACECAT (NCT02795962) que pretende dar respuesta a esta controversia.

Este estudio es posible gracias al esfuerzo de un número muy elevado de profesionales sanitarios: desde los responsables de la atención prehospitalaria (SEM/112), específicamente formados en el uso de la escala RACE (una escala para evaluar la gravedad del ictus y, por tanto, de aquellos casos con una mayor probabilidad de tener una obstrucción de grande vasos y susceptibles de ser tratados con trombectomía mecánica), hasta los responsables de la atención a cada uno de los 26 hospitales de la red de código ictus de Cataluña. ¿Queréis más información? No os perdais este vídeo.

El estudio RACECAT está en marcha y en dos años la evidencia derivada de este estudio nos permitirá modificar los circuitos asistenciales en el caso de un código ictus grave para ofrecer el mayor beneficio clínico a estos pacientes.

Entrada elaborada por Sònia Abilleira.

To drip or not to drip (and thus, ship); aquesta és la qüestió!!

14 des.

La demostració al 2015 de l’eficàcia de la trombectomia mecànica en pacients amb ictus isquèmic agut causat per l’obstrucció d’una gran artèria del cervell representa un canvi de paradigma atès que ens obliga a repensar els sistemes organitzats d’atenció de les persones amb ictus agut.

Aquests models organitzats, o sistemes de codi ictus com es coneixen en el nostre entorn, es van començar a desenvolupar entre finals dels 90 i inicis del 2000 com a resposta a les evidents dificultats observades en l’accés al tractament trombolític intravenós, un tractament altament temps dependent, degut eminentment al retard en l’arribada dels pacients als serveis d’urgències.

Encertadament, aquestes dificultats es van superar amb el desenvolupament de sistemes d’atenció organitzats que protocol·litzaven el trasllat ràpid d’aquests pacients a hospitals específicament designats i prealertats, preparats per gestionar aquests casos amb competència.

Recentment, disposem d’evidència científica que estableix que la trombectomia mecànica és el nou estàndard terapèutic en els casos d’ictus ocasionats per obstruccions de grans artèries cerebrals, clínicament més greus, on l’efecte de la trombòlisi intravenosa és molt limitat (taxes de revascularització màximes del 30%). La trombectomia mecànica, però, és un tractament altament especialitzat i complex que ha de ser realitzat, tan aviat com sigui possible, en centres d’elevada tecnologia per garantir uns resultats adequats.

Aquesta tendència recentralitzadora de la realització del tractament endovascular contrasta amb la descentralització que en el seu moment es va fer per assegurar un accés adequat al tractament trombolític que necessàriament ha de ser administrat en les primeres 4,5 hores posteriors a l’inici dels símptomes. És per aquest motiu que actualment es parla d’un canvi de paradigma per referir-se a l’obsolescència dels models assistencials de l’ictus desenvolupats en l’era de la trombòlisi, ara que ja som plenament en l’era de la trombectomia.

La situació actual és encara més complexa si tenim en compte el què els assaigs de trombectomia mecànica van establir: que la teràpia endovascular era millor que el tractament mèdic, incloent la trombòlisi intravenosa. En conseqüència, l’estàndard actual d’atenció estableix que, per als pacients sense contraindicacions per al tractament trombolític, aquest s’ha de fer al més aviat possible abans de la trombectomia.

En les àrees urbanes metropolitanes, majoritàriament cobertes per hospitals amb capacitat per realitzar tots dos tractaments, la translació dels resultats dels assaigs a la pràctica clínica no suposa un problema.

Ara bé, la pregunta és: què cal fer quan l’ictus succeeix en alguna de les àrees cobertes primàriament per centres sense capacitat endovascular? Hem d’aturar el pacient a l’hospital d’ictus més proper, prioritzant així la trombòlisi intravenosa, fins i tot si amb aquesta decisió estem endarrerint l’arribada del pacient al centre terciari d’ictus, l’únic amb capacitat per fer la trombectomia? O hem de traslladar aquests pacients directament al centre terciari d’ictus entenent que la trombectomia és l’única opció terapèutica vàlida en aquests casos, fins i tot si això significa endarrerir o negligir la trombòlisi intravenosa?

Aquesta és, de fet, la controvèrsia entre el model “drip-and-ship” que dóna prioritat a la trombòlisi, i el model “mother-ship” que recolza l’estratègia contrària i defensa el transport directe a l’hospital terciari on es pot fer tot el procés assistencial íntegre: des del diagnòstic ultraràpid a qualsevol tipus de teràpia de reperfusió.

Per acabar-ho d’adobar, cal tenir en compte que aquests models es basen en la selecció prehospitalària de pacients amb una elevada sospita d’ictus però sense confirmació ni del diagnòstic, ni dels subtipus d’ictus, isquèmic o hemorràgic.

En el moment actual, no disposem de l’evidència necessària per prioritzar el trasllat dels pacients amb ictus agut seguint el protocol “drip-and-ship” o “mother-ship” i és per aquest motiu que a Catalunya, des de principis d’enguany, s’està duent a terme l’estudi RACECAT (NCT02795962) que pretén donar resposta a aquesta controvèrsia.

Aquest estudi és possible gràcies a l’esforç d’un nombre molt elevat de professionals sanitaris: des dels responsables de l’atenció prehospitalària (SEM/112), específicament formats en l’ús de l’escala RACE (una escala per avaluar la gravetat de l’ictus i, per tant, aquells casos amb una major probabilitat de tenir una obstrucció de gran vas i susceptibles de ser tractats amb trombectomia mecànica), fins als responsables de l’atenció al cadascun dels 26 hospitals de la xarxa de codi ictus de Catalunya. Voleu saber-ne més? No us perdeu aquest video.

L’estudi RACECAT està en marxa i en un parell d’anys l’evidència derivada d’aquest estudi ens permetrà modificar els circuits assistencials en el cas d’un codi ictus greu per tal d’oferir el major benefici clínic a aquests pacients.

Entrada elaborada per Sònia Abilleira.