La temporada de verano puede ser un buen momento para leer y/o releer textos que quizás hemos dejado de lado antes. Hoy presentamos una recopilación de artículos publicados en el blog sobre el sistema de salud en general y sobre algunos cambios de paradigma relacionados con trabajar hacia unas prácticas más seguras, de más valor, y ver de qué modo el enfoque cualitativo de la investigación se encuentra cada día más presente en el entorno de evaluación.
Podemos empezar el recorrido pensando en el sistema de salud público. ¿Se sabe cuál es el sistema sanitario perfecto? Desde el punto de vista de la comparativa entre diferentes sistemas de salud de diversos países, se trata de un tema que Mark Britnell ha trabajado a fondo y sobre el cual Joan MV Pons propone una lectura inspiradora.
Y no olvidemos otra reflexión, más local, analizando el fenómeno de la doble cobertura sanitaria y las motivaciones que explican por qué uno de cada cuatro catalanes, a pesar de tener derecho a la asistencia sanitaria pública, compra un seguro de salud. Pensemos en ello.
Seguimos el recorrido. En el día a día profesional y, probablemente, personal, es difícil no encontrarnos en alguna situación donde nos preguntemos si hay una situación de sobretratamiento o de sobrediagnóstico y este momento de duda (que puede generar un cambio) es el inicio del éxito de iniciativas como el proyecto Essencial y su implementación. Con todo, es interesante ver por qué resulta difícil reducir las prácticas de poco valor en el entorno de un hospital.
La preocupación de “en primer lugar, no hacer daño” también es el objetivo con que se trabaja para una prescripció segura desde receta electrónica facilitando la identificación de potenciales interacciones farmacológicas, duplicidades terapéuticas, fármacos desaconsejados en pacientes geriátricos, fármacos teratogénicos y dosis máximas.
Continuemos el recorrido cambiando un poco de tema: es un buen momento para poner la investigación cualitativa encima de la mesa. Hace un tiempo publicamos una serie de artículos sobre de qué forma la investigación cualitativa puede resultar clave para ampliar miradas en la evaluación de servicios sanitarios, qué utilidades ofrece, qué retos plantea la aplicación de esta metodología en proyectos de salud comunitaria y qué papel juega en todo ésto el elemento de la motivación, especialmente si hablamos de promoción de hábitos saludables en adolescentes.
Acabamos el post de hoy viendo una aplicación de investigación cualitativa en el contexto de la Central de Resultados del Observatorio del Sistema de Salud de Cataluña. El reto era saber qué relación se establece entre la ciudadanía y los datos de salud. A partir de una aproximación cualitativa (¿cómo, si no?) afloró una pregunta bien directa: ¿Ofrecemos a la ciudadanía lo que quiere? Las respuestas están publicadas en este informe.
Volviendo al proyecto Essencial, que trata de disminuir las prácticas de poco valor, ya se calientan motores para el próximo congreso Preventing Overdiagnosis, que tendrá lugar muy pronto en Quebec. No podemos evitar recordar que hace un año estábamos preparando este mismo congreso en Barcelona.
La temporada d’estiu pot ser un bon moment per llegir i/o rellegir textos que potser hem deixat de banda abans. Avui presentem un recull d’articles publicats al blog sobre el sistema de salut en general i sobre alguns canvis de paradigma relacionats amb treballar cap a unes pràctiques més segures, de més valor, i com l’enfocament qualitatiu de la recerca és cada dia més present en l’entorn d’avaluació.
Podem començar el recorregut pensant en el sistema de salut públic. Se sap quin és el sistema sanitari perfecte? Des del punt de vista de la comparativa entre diferents sistemes de salut de diversos països, Mark Britnell ho ha treballat a fons i Joan MV Pons en fa una lectura inspiradora.
I no oblidem una altra reflexió, més local, analitzant el fenomen de la doble cobertura sanitària i les motivacions per les quals un de cada quatre catalans, tot i tenir dret a l’assistència sanitària pública, compra una assegurança de salut. Pensem-hi també.
Seguim el recorregut. En el dia a dia professional i, probablement, personal, és difícil no trobar-nos en alguna situació on ens podem preguntar si hi ha sobretractament o sobrediagnòstic, i aquest moment de dubte (que pot generar un canvi) és l’inici de l’èxit d’iniciatives com el projecte Essencial i la seva implementació. Amb tot, és interessant veure per què resulta difícil reduir pràctiques de poc valor en l’entorn d’un hospital.
La preocupació de “primer de tot, no fer mal”, també és l’objectiu amb què es treballa per a una prescripció segura des de recepta electrònica facilitant la identificació de potencials interaccions farmacològiques, duplicitats terapèutiques, fàrmacs desaconsellats en pacients geriàtrics, fàrmacs teratogènics i dosis màximes.
Continuem el recorregut canviant una mica de tema: potser és un bon moment per posar damunt de la taula la recerca qualitativa. Vam publicar una sèrie d’articles sobre com la recerca qualitativa pot ser un element per ampliar mirades en l’avaluació de serveis sanitaris, quines són les utilitats i els reptes de l’aplicació de la metodologia qualitativa en projectes de salut comunitària i quin paper clau juga en tot això l’element de la motivació, especialment si parlem de promoció d’hàbits saludables dirigida a adolescents.
Acabem el post d’avui veient una aplicació de recerca qualitativa en el context de la Central de Resultats de l’Observatori del Sistema de Salut de Catalunya. El repte era saber quina relació s’estableix entre la ciutadania i les dades de salut. A partir d’una aproximació qualitativa (com, si no?) va aflorar una pregunta ben directa: Oferim a la ciutadania el que vol? Les respostes estan publicades en aquest informe.
Tornant al projecte Essencial, que tracta de disminuir les pràctiques de poc valor, ja s’escalfen motors per al proper congrés Preventing Overdiagnosis, que tindrà lloc ben aviat al Québec. No podem evitar recordar que ara fa un any estàvem preparant-ho a Barcelona.
This is a follow up of the previous post regarding health-applied qualitative methodology. It is linked to the VII Ibero-American Congress of Qualitative Health Research but today’s approach is focused on the application of this methodology in community health projects.
During the process of construction and implementation of community health programs, dynamics of participation and networking are promoted in all its phases: from the analysis and identification of needs, to prioritizing initiatives and subsequent implementation. Such processes involve the corresponding allocation of actions, according to technical areas, which should enable for planning the specific programs required for each population centre, and the initiatives proposed to tackle health inequalities.
In this sense, the Catalan Agency of Public Health (ASPCAT) is making a significant commitment to community health. PINSAP (Interdepartmental Public Health Plan) is concrete evidence of this fact and a government instrument which collects and promotes health actions from a global approach (health in all policies). The aim is to improve the health of the Catalan population by involving the entire community (from Primary Care, Public Health and municipal agents from all areas, to the community – cultural, social, sports, neighbourhood, youth, school associations, etc.).
One aspect which justifies this networking and cross-sector collaboration is one of the premises of PINSAP, that of determinants of health and the fight against social inequalities. As we all know, the health of the population depends not only on factors directly related to this element, but multiple factors in the immediate environment and the daily lives of people. For this reason, the objective is to develop a multidisciplinary type of project at a community level including health in all policies.
Within the context of PINSAP, community health projects called COMSalut (Health and Community) are being implemented in different municipalities throughout Catalonia. The community itself can, and does assist in providing health. The starting point for these community projects is the creation of a local steering committee or team (EML, as per the Catalan acronym) which includes members of the different areas mentioned above (primary care, public health, municipal services and members of the community fabric). The second step is the diagnosis of health, to be followed by the prioritization and proposals for action phases. The health diagnostic process begins with a quantitative diagnosis, in which different indicators of health and lifestyles and determinants of health are identified. This phase is then followed by a qualitative diagnosis.
One of the objectives of health diagnosis in a community process is to identify needs and resources/assets which influence the health of the population in a specific neighbourhood, district or town, by drawing on the opinion of the community, both from members of the public as well as professionals, within the framework of the community process. In order to do this, a qualitative diagnosis must be carried out using the specific techniques which this methodology entails given that the aim is to identify the individual opinions of informants resulting from shared experience in that particular environment, placing the health diagnosis in a specific socioeconomic and political context. It was decided to conduct two nominal groups in each local process, one professional and one made up of members of the public, during which participants were invited to discuss positive aspects of the community, areas for improvement and potential proposals for improvement, both in general terms, as well as issues that might directly affect health. The issues are presented from a general perspective so that informants take the broadest possible approach in the area of health, expanding their viewpoint to include all community resources which might contribute to or subtract from health.
This is precisely one of the challenges involved in these community processes, since during the course of these sessions, especially in the case of groups comprising members of the public, attendees tend to focus the discussion on issues regarding urban infrastructure and local organization, as well as airing political demands and discarding for example, aspects of habits and individual and shared group lifestyles (family, neighbours, close friends, etc.).
The experience of using qualitative tools adds value to the research process carried out by the Catalan Department of Health and this is exactly what we brought to the VII Ibero-American Congress of Qualitative Health Research, which took place in Barcelona from 5 to 7 September.
It is very interesting to see how the same qualitative process is weaving a network of collaboration and participation at the professional as well as community level. Networking is a successful tool in the process, but at the same time is a result that remains within the community and becomes an asset. The first phase of the process requires the setting up of a Local Committee to carry out a community diagnosis and subsequent follow-up. The succession of meetings and interdisciplinary teamwork leads to networking.
At this point we encounter one of the greatest challenges, and that is to raise awareness within the community, through joint reflection, of the assets and resources of their immediate environment that affect their individual and collective health. This is presented as a driving force for change to achieve increased health.
On the other hand, these community processes present a number of challenges to be faced:
In the first place, appropriate sampling strategies should be used to ensure the participation of key members and those who are knowledgeable of the community to be researched. The latter can be achieved by involving the local team or committee in the process in order to reach vulnerable population groups or those with special needs, as would be the case for youth, elderly people living alone, women, long-term unemployed, immigrants, etc. The individuals who should contact potential informants must be those who know the community well and are appreciated by the community.
Secondly, this type of community process involves another challenge which is, how to translate the results into a credible technical report and one that is beneficial to local team members and the community at large.
As a reflection within the context of this conference and the development of local community processes, we can see that qualitative tools can provide opportunities for active participation. This leads to networking and motivation and the implication of the team and the community. The process itself achieves the ultimate goal of raising awareness within the community about the factors present in the immediate environment and this represents a potential driving force for change.
This result is achieved through interdisciplinary activities and motivation, values which are ever-present and very current. However, I believe that we should carefully rethink what is really involved in a multidisciplinary project. Is it simply the sum of forces or does it involve something else? I think we should undertake the task to put into practice networking operationally, through incorporating all those in the community and shouldering responsibility together. Interdisciplinary work implies cooperation between different agents, combining efforts towards a common goal and establishing synergies and talent-sharing.
Post written by Dolors Rodríguez Arjona, sociologist specializing in qualitative health research.
Hoy presentamos una continuación de este otro post sobre metodología cualitativa aplicada en salud. El punto de partida son las presentaciones que se hicieron en el Congreso Iberoamericano de Investigación Cualitativa en Salud pero el enfoque de hoy se dirige a la aplicación de esta metodología en proyectos de salud comunitària.
Durante el proceso de construcción e implementación de programas de salud comunitaria se promueven dinámicas de participación y trabajo en red en todas sus fases: desde el análisis y la detección de necesidades hasta la priorización de acciones e implementación de éstas. Este tipo de procesos suponen el correspondiente reparto de acciones, según áreas técnicas, que deben permitir la planificación del Programa específico para cada núcleo de población, y la propuesta de acciones para reducir las desigualdades en salud.
En este sentido, desde la Agencia de Salud Pública de Catalunya (ASPCAT) se está realizando una fuerte apuesta por la salud comunitaria. Prueba de ello, está el PINSAP, Pla Interdepartamental de Salud Pública, como herramienta de gobierno que reúne y potencia las actuaciones en salud desde un enfoque global (salud en todas las políticas). Se pretende mejorar la salud de la población catalana a partir de la implicación de toda la comunidad (desde Atención Primaria, Salud Pública o agentes municipales de todos los ámbitos, hasta la comunidad – asociaciones culturales, sociales, deportivas, de vecinos, de jóvenes, escuelas…).
Un aspecto que justifica este trabajo en red e intersectorial es una de las premisas del PINSAP, el de los determinantes de la salud y la lucha contra las desigualdades sociales. Como todos ya saben, la salud de la población no solamente depende de factores directamente relacionados con este componente, sino de múltiples factores del entorno inmediato y de la vida diaria de las personas. Por este motivo, se pretende desarrollar un trabajo de tipo multidisciplinario y a nivel comunitario incluyendo la salud en todas las políticas.
En el marco del PINSAP se están llevando a cabo proyectos de salud comunitaria en diferentes municipios del territorio catalán, denominados COMSalut (Salud y COMunidad). La propia comunidad puede y ayuda a prestar salud. Estos proyectos comunitarios parten de la creación de un equipo motor local (EML) que incluye miembros de los diferentes ámbitos mencionados anteriormente (Atención Primaria, Salud Pública, servicios municipales y tejido comunitario). El segundo paso es el diagnóstico de salud, al que le seguirán las fases de priorización y de propuestas de acción. El proceso de diagnóstico de salud se inicia con un diagnóstico de tipo cuantitativo, en el que se identifican diferentes indicadores sobre salud y estilos de vida y sobre determinantes de salud. Posteriormente se sigue con el diagnóstico cualitativo.
Uno de los objetivos del diagnóstico de salud en un proceso comunitario es identificar necesidades y recursos / activos que influyen en la salud de la población de un determinado barrio, distrito o municipio, a partir de la opinión de la comunidad, tanto de vecinos como de profesionales, en el marco del proceso comunitario. Para ello se deberá realizar un diagnóstico de tipo cualitativo, utilizando técnicas propias de esta metodología, ya que se pretende conocer las opiniones individuales de los informantes surgidas de la experiencia compartida en aquel entorno concreto, situando el diagnóstico de salud en un contexto socioeconómico y político concreto. Se decidió realizar dos grupos nominales en cada proceso local, uno con profesionales y otro con ciudadanía, durante los cuales se solicita a los participantes que comenten aspectos positivos del territorio, aspectos a mejorar y posibles propuestas de mejora, tanto en general, como cuestiones que puedan afectar directamente a la salud. Se plantea desde una visión general para intentar situar al informante en la perspectiva de la globalidad en el ámbito de la salud, ampliando su mirada hacia todos los recursos comunitarios que le pueden aportar o no salud.
Precisamente éste es uno de los retos de estos procesos comunitarios, ya que durante el desarrollo de las sesiones, sobre todo en el caso de los grupos de ciudadanos, los asistentes tienden a centralizar el discurso en aspectos de infraestructura urbana y de organización del territorio, así como reivindicaciones políticas. Dejando de lado, por ejemplo, aspectos de hábitos y estilos de vida individuales y compartidos en grupo (familia, vecinos, amigos cercanos…).
Esta experiencia de utilización de herramientas de tipo cualitativo aporta un valor añadido a los procesos de investigación que lleva a cabo el Departament de Salut de Catalunya y así lo hemos trasladado al VII Congreso Iberoamericano de Investigación Cualitativa en Salud, que se ha llevado a cabo en Barcelona del 5 al 7 de septiembre.
Resulta muy interesante ver cómo el mismo proceso cualitativo va tejiendo una red de colaboración y participación a nivel profesional y de la comunidad. El trabajo en red es una herramienta de éxito del proceso, pero a la vez es un resultado que queda como activo en la comunidad. En la primera fase de los procesos se requiere la creación de un Equipo Local que llevará a cabo el proceso de diagnóstico comunitario, así como su posterior seguimiento. La sucesión de encuentros y de trabajo interdisciplinar de equipo lleva al trabajo en red.
Aquí se plantea un gran reto, y es conseguir que, a partir de la reflexión conjunta, la comunidad tome conciencia de los activos y recursos de su entorno inmediato que repercuten en su salud individual y colectiva. Y esto se presente como un motor de cambio para conseguir más salud.
Por otro lado, estos procesos comunitarios conllevan una serie de retos a afrontar:
En primer lugar, se deben utilizar estrategias de muestreo adecuadas para garantizar la participación de personas clave y conocedoras de la comunidad a investigar. Este último aspecto se conseguirá a partir de la implicación del equipo local en el proceso, para poder llegar a grupos de población con necesidades especiales o vulnerables, como podrían ser jóvenes, gente mayor en soledad, mujeres, parados de larga duración, inmigrantes… Las personas que deben contactar con los potenciales informantes deben ser personas conocedoras de la comunidad y bien valoradas por ésta.
En segundo lugar, este tipo de procesos comunitarios conllevan otro reto que es el de cómo derivar los resultados en un informe técnico creíble y de utilidad para los miembros del equipo local y la comunidad.
Como reflexión en el marco de este congreso y del desarrollo de los procesos comunitarios locales podemos ver que las herramientas cualitativas ofrecen espacios de participación activa. Este aspecto lleva a la creación de redes y la motivación e implicación del equipo y de la comunidad. El proceso en sí mismo consigue como fin último la toma de conciencia, por parte de la comunidad, acerca de los factores presentes en el entorno inmediato, lo que representa un motor potencial de cambio.
Este resultado se consigue a través de la interdisciplinariedad y la motivación, valores muy presentes y muy actuales. Pero creo que debemos repensar bien qué es lo que realmente implica un trabajo multidisciplinar. ¿Es la simple suma de fuerzas o implica algo más? Creo que debemos asumir esta tarea de llevar a la práctica el trabajo en red de forma operativa, a partir de la transversalidad y la corresponsabilización. El trabajo interdisciplinar conlleva la cooperación entre los diferentes agentes, uniendo esfuerzos hacia un fin común, y estableciendo sinergias e intercambiando talentos.
Entrada elaborada por Dolors Rodríguez Arjona, socióloga especialista en investigación cualitativa en salud.
Avui presentem una continuació d’aquest altre post sobre metodologia qualitativa aplicada en salut. El punt de partida són les presentacions que es van fer en el Congrés Iberoamericà d’Investigació Qualitativa en Salut però l’enfocament d’avui se centra en l’aplicació d’aquesta metodologia en projectes de salut comunitària.
Durant el procés de construcció i implementació de programes de salut comunitària es promouen dinàmiques de participació i treball en xarxa en totes les seves fases: des de l’anàlisi i la detecció de necessitats fins a la priorització d’accions i la seva implementació. Aquest tipus de processos suposen la corresponent distribució d’accions, segons àrees tècniques, que han de permetre la planificació del Programa específic per a cada nucli de població, i la proposta d’accions per tal de reduir les desigualtats en salut.
En aquest sentit, des de l’Agència de Salut Pública de Catalunya (ASPCAT) s’està apostant amb força per la salut comunitària. Com a prova d’això, hi ha el PINSAP, el Pla Interdepartamental de Salut Pública, eina de govern que reuneix i potencia les actuacions en salut des d’un enfocament global (salut en totes les polítiques). Es pretén millorar la salut de la població catalana a partir de la implicació de tota la comunitat (des d’Atenció Primària, Salut Pública o agents municipals de tots els àmbits, fins a la comunitat – associacions culturals, socials, esportives, de veïns, de joves, escoles…).
Un aspecte que justifica aquest treball en xarxa i intersectorial es una de les premisses del PINSAP, es tracta dels determinants de la salut i la lluita contra les desigualtats socials. Com sap tothom, la salut de la població no depèn tan sols de factors relacionats directament amb aquest component, sinó de factors diversos de l’entorn més proper i de la vida diària de les persones. Per aquest motiu, es pretén desenvolupar un treball de tipus multidisciplinari i en l’àmbit comunitari, que inclogui la salut en totes les polítiques.
En el marc del PINSAP s’estan realitzant projectes de salut comunitària a diferents municipis del territori català, anomenats COMSalut (Salut i COMunitat). La mateixa comunitat pot i ajuda a prestar salut. Aquests projectes comunitaris parteixen de la creació d’un equip motor local (EML) que inclou membres dels diversos àmbits que hem citat anteriorment (Atenció Primària, Salut Pública, serveis municipals i teixit comunitari). El segon pas és el diagnòstic de salut, al qual seguiran les fases de priorització i de propostes d’acció. El procés de diagnòstic de salut s’inicia amb un diagnòstic de tipus quantitatiu, en què s’identifiquen diferents indicadors sobre salut i estils de vida, i sobre determinants de salut. Posteriorment es continua amb el diagnòstic qualitatiu.
Un dels objectius del diagnòstic de salut en un procés comunitari és identificar necessitats i recursos / actius que influeixen en la salut de la població d’un barri, d’un districte o d’un municipi determinats, a partir de l’opinió de la comunitat, tant de veïns com de professionals, en el marc del procés comunitari. Per a això caldrà realitzar un diagnòstic de tipus qualitatiu, utilitzant tècniques pròpies d’aquesta metodologia, ja que es pretén conèixer les opinions individuals dels informants sorgides de l’experiència compartida en aquell entorn concret. Es va decidir realitzar dos grups nominals en cada procés local, un amb professionals i l’altre amb ciutadania, durant els quals es demana als participants que comentin aspectes positius del territori, aspectes que caldria millorar i possibles propostes de millora, tant en general, com qüestions que puguin afectar directament la salut. Es planteja des d’una visió general per tal d’intentar situar l’informant en la perspectiva de la globalitat en l`àmbit de la salut, i ampliar així la seva mirada cap a tots els recursos comunitaris que li puguin aportar o no salut.
Precisament aquest és un dels reptes d’aquests processos comunitaris, atès que durant el desenvolupament de les sessions, sobretot en el cas de grups de ciutadans, els assistents tendeixen a centralitzar el discurs en aspectes d’infraestructura urbana i d’organització del territori, així com reivindicacions polítiques. I deixen de banda, per exemple, aspectes d’hàbits i estils de vida individuals i compartits en grup (família, veïns, amics propers…).
Aquesta experiència d’utilització d’eines de tipus qualitatiu aporta un valor afegit als processos d’investigació que duu a terme el Departament de Salut de Catalunya, i així ho hem traslladat al VII Congrés Iberoamericà d’Investigació Qualitativa en Salut, que s’ha celebrat a Barcelona del 5 al 7 de setembre.
Resulta molt interessant veure com el mateix procés qualitatiu va teixint una xarxa de col·laboració i participació a nivell professional i de la comunitat. El treball en xarxa és una eina d’èxit del procés, però a la vegada és un resultat que queda com a actiu en la comunitat. En la primera fase dels processos es requereix la creació d’un Equip Local que durà a terme el procés de diagnòstic comunitari, així com el seu posterior seguiment. La successió de trobades i de treball interdisciplinari d’equip condueix al treball en xarxa.
Aquí es planteja un gran repte, aconseguir que, a partir de la reflexió conjunta, la comunitat prengui consciència dels actius i recursos del seu entorn immediat que repercuteixen en la seva salut individual i col·lectiva. I que això es presenti com un motor de canvi per aconseguir més salut.
Per altra banda, aquests processos comunitaris comporten una sèrie de reptes que cal afrontar:
En primer lloc, s’han d’utilitzar estratègies de mostreig adequades per garantir la participació de persones clau i coneixedores de la comunitat que s’investigui. Aquest últim aspecte s’aconseguirà a partir de la implicació de l’equip local en el procés, per poder arribar a grups de població amb necessitats especials o vulnerables, com podrien ser joves, gent gran en soledat, dones, aturats de llarga durada, immigrants… Les persones que han de contactar amb els potencials informants han de ser persones que coneguin la comunitat i que estiguin ben valorades per ella.
En segon lloc, aquest tipus de processos comunitaris comporten un altre repte, que és el de com derivar els resultats en un informe tècnic creïble i que sigui útil per als membres de l’equip local i la comunitat.
Com a reflexió en el marc d’aquest congrés i del desenvolupament dels processos comunitaris locals podem veure que les eines qualitatives ofereixen espais de participació activa. Aquest aspecte porta a la creació de xarxes i a la motivació i la implicació de l’equip i de la comunitat. El procés en ell mateix aconsegueix com a objectiu últim la presa de consciència, per part de la comunitat, al voltant dels factors presents en l’entorn immediat, fet que representa un motor potencial de canvi.
Aquest resultat s’aconsegueix mitjançant la interdisciplinarietat i la motivació, valors molt presents i molt actuals. Però crec que hem de repensar bé què implica realment un treball multidisciplinari. És simplement la suma de forces o bé implica quelcom més? Crec que hem d’assumir aquesta tasca de portar a la pràctica el treball en xarxa de manera operativa, a partir de la transversalitat i la coresponsibilització. El treball interdisciplinari comporta la cooperació entre els diferents agents, unint esforços cap a un fi comú, establint sinergies i intercanviant talents.
Entrada elaborada per Dolors Rodríguez Arjona, sociòloga especialista en investigació qualitativa en salut.
What lies behind a significant volume of hospital readmissions? What makes a service present a good healthcare praxis? What obstacles are there when changing to a healthcare model such as in major out-patient surgery which encourages patients to go home on the same day as their operation? Do managers and nursing staff have the same opinion about what efficiency is in an operating theatre? What is the perception of professionals of the possible benefits of people-centred attention?
Do we all see a dragon?
Reality is complex and therefore approaches are needed which facilitate the interpretation and understanding of that reality. With qualitative research, places can be reached otherwise unattainable when using other methodological aproximations. When answering questions like those we asked ourselves previously, a truly qualitative approach is required. We need to make the approach using an adequate and credible technique to validate the process of all those involved and to ensure precision in results as is done in quantitative research but not forgetting that we need to be critical and independent in the analysis made.
We will briefly outline the evolution of the qualitative approaches in the context of the assessment of health services. A reflection on the usefulness of qualitative techniques in the assessment of health services or medical technologies is not a new one and you can find a series on this subject in the British Medical Journal of 1995 and in the Health Technology Assessment report of 1998.
Health assessment agencies have given great importance to questions about the scientific evidence available when talking about the efficiency and safety of treatments and biomedical interventions of a clinical nature. Randomized controlled trials and systematic reviews are considered to be the reference standards for causal atributions of the benefits of an intervention for the improvement in the health status of patients.
Society has evolved and the needs of the system adapt to this. We formulate new questions related to the preferences and expectations of users facing treatment and how different professionals contribute to providing better results in patient health care. One must bear in mind that when assessing the benefits and results of attention given, many factors come into play.
In this context, the paradigm of evidence based medicine and the supposed superiority of quantitative approaches and of some study designs above others, have created obstacles in the application of qualitative research. In this sense, the letter to the editors of the British Medical Journal signed by more than 70 researchers of reference for giving their support to qualitative research is clear proof of this remaining obstacle.
Questioning the efficacy of a medical drug cannot be answered using a qualitative approach but we can broaden the scope of questions that we pose ourselves.
For example, we can consider asking ourselves questions, among others, about the preferences of patients, the perception of the benefits of a medical drug, the expectations or opinion of professionals that prescribe it or the possible reasons for a low adherence of the medical drug.
Another scenario could be that of a patient with osteoarthritis who has undergone a knee replacement (arthroplasty) and who is being attended by several professionals such as the primary care doctor, the traumatologist surgeon, the anaesthetist, the nurse, the physiotherapist and other professionals if the patient has other comorbidities. That patient has certain preferences and expectations which need to be understood and then give the health care to cover those needs, which can go beyond the mere surgical procedure.
With qualitative research we develop a discourse, texts, opinions and perceptions of people, communities, with images, perspectives, ideologies and complexities. We must guarantee rigour and that the photograph and interpretation of reality that we make remain valid and coherent for the research group and the populaton or group of people that we are assessing.
The application of qualitative techniques has been on the rise using interviews, semi-structured questionnaires, field notes, focus or discussion groups to gather the opinion of different groups of professionals and users.
From my point of view, there are three examples which can be of great use to know the approach and the process in carrying out an assessment of services with a qualitative approach:
Avoiding the classic metrics means being able to measure in an alternative or complementary way by combining different approaches be they qualitative or quantitative. I find the introduction to qualitative research we find in René Brown’s TED talk the power of vulnerability. This qualitative researcher recommends we measure that which is apparently unmeasurable and go more in depth into the complex phenomenon of vulnerabilty.
We broaden perspectives by understanding the reality from within, by bearing in mind the multiple existing points of view to improve that which is disfunctional or by identifying better practices to spread them. We can measure what we want to measure. It will be necessary to adapt the approach to the context and audiences and to continue progressing to show with rigour and practice the usefulness of qualitative approaches.
We continue learning. This time, it has been at the Congrés Iberoamericà de Recerca Qualitativa en Salut (in Twitter #IICS2016) held in Barcelona, 5-7 September. The Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) and the Agència de Salut Pública de Catalunya (ASPCAT) shared the stand to explain their experiences.
¿Qué hay más allá de un volumen relevante de reingresos hospitalarios? ¿Qué hace que un servicio presente una buena praxis asistencial? ¿Qué barreras tienen lugar en un cambio de modelo asistencial como la cirugía mayor ambulatoria, que fomenta que los pacientes se vayan a casa el mismo día de la cirugía? ¿Piensan lo mismo gestores y personal de enfermería sobre el significado de la eficiencia de quirófanos? ¿Qué beneficios perciben los profesionales sobre una atención centrada en las personas?
¿Todo el mundo ve un dragón?
La realidad es compleja y por este motivo son necesarios enfoques que faciliten la interpretación y la comprensión de esta realidad. Con investigación cualitativa se puede llegar a lugares donde no llegamos con otras aproximaciones metodológicas. Cuando contestamos preguntas como las que nos hacíamos antes es necesario un enfoque verdaderamente cualitativo, acercarnos desde una técnica y abordaje adecuados y creíbles, validar el proceso con los implicados y asegurar el rigor de los resultados como se hace en investigación cuantitativa, y no olvidar que debemos ser críticos e independientes en el análisis que hagamos.
Hoy daremos una pincelada a la evolución de los abordajes cualitativos en el contexto de la evaluación de servicios sanitarios. La reflexión sobre la utilidad de las técnicas cualitativas en evaluación de servicios sanitarios o tecnologías médicas no es nueva, podéis encontrar una serie dedicada a este tema en el British Medical Journal de 1995 y en el informe de Health Technology Assessment de 1998.
Las agencias de evaluación sanitarias han dado mucho peso a preguntas sobre la evidencia científica disponible centrándose en aspectos de eficacia y seguridad de tratamientos e intervenciones biomédicas con carácter clínico. Los ensayos clínicos aleatorizados y las revisiones sistemáticas son considerados los patrones de referencia para la atribución causal del beneficio de una intervención sobre la mejora en el estado de salud de los pacientes.
Pero la sociedad ha evolucionado y las necesidades del sistema se van adaptando. Nos hacemos nuevas preguntas relacionadas con las preferencias y expectativas de los usuarios ante un tratamiento y el modo como diferentes profesionales contribuyen a dar un mejor resultado en la atención. Es necesario tener presente que en el momento de evaluar los beneficios y los resultados de la atención hay muchos factores implicados.
En este contexto, el paradigma de la medicina basada en la evidencia y la supuesta superioridad de enfoques cuantitativos y de algunos diseños de estudio ante otros ha generado barreras en la aplicación de la investigación cualitativa. En este sentido, la carta a los editores de la revista British Medical Journal, firmada por más de 70 investigadores referentes para apoyar la investigación cualitativa, es una evidencia sobre esta barrera.
Está claro que una pregunta sobre la eficacia de un fármaco no puede ser contestada con un enfoque cualitativo pero sí que que podemos ampliar las preguntas que nos hacemos.
Por ejemplo, podemos plantearnos preguntas sobre las preferencias de los pacientes, la percepción de los beneficios del fármaco, las expectativas o la opinión de los profesionales que lo prescriben, los posibles motivos de la baja adherencia del fármaco, entre otras cuestiones.
Otro escenario podría ser el de un paciente con artrosis a quien le implantan una artroplastia de rodilla y que es atendido por varios profesionales como el médico de primaria, el cirujano traumatólogo, el anestesiólogo, el enfermero, el fisioterapeuta y otros profesionales si presenta otras comorbididades. Este paciente tiene unas preferencias y expectativas que hay que ir entendiendo y acercando la atención a estas necesidades que pueden ir más allá del proceso quirúrgico.
En investigación cualitativa trabajamos con discursos, textos, opiniones y percepciones de personas, colectivos, con imágenes, perspectivas, ideologías, complejidades. El rigor debe estar garantizado y la fotografía y la interpretación de la realidad que hagamos debe ser válida y coherente para el grupo de investigación y la población o grupo que evaluamos.
La aplicación de las técnicas cualitativas ha ido aumentando utilizando entrevistas, cuestionarios semi-estructurados, diarios de campo, grupos focales o de discusión para recoger la opinión de múltiples grupos profesionales y usuarios.
Desde mi punto de vista hay tres ejemplos que recomiendo por el hecho que pueden ser muy útiles para conocer el enfoque y el proceso para realizar una evaluación de servicios sanitarios con enfoque cualitativo:
Rehuir la métrica clásica significa poder medir de forma alternativa o complementaria combinando diferentes abordajes ya sean cualitativos como cuantitativos. Encuentro fantástica la introducción a la investigación cualitativa que nos llega con el discurso de René Brown sobre el poder de la vulnerabilidad. Esta investigadora cualitativa mide aquello inmensurable y profundiza en un fenómeno complejo como la vulnerabilidad.
Con la aproximación cualitativa ampliamos miradas para entender la realidad desde dentro, hacemos que se tengan en cuenta las múltiples visiones existentes para mejorar aquello disfuncional o identificar mejores praxis para difundirlas. Podemos medir lo que nos propongamos medir. Además, será necesario adaptar el enfoque al contexto y a las audiencias, y seguir avanzando para mostrar con rigor y practicidad la utilidad de los enfoques cualitativos.
Seguimos aprendiendo. En esta ocasión ha sido en el marco del Congreso Iberoamericano de Investigación Cualitativa en Salud (en Twitter #IICS2016) celebrado en Barcelona el 5-7 de septiembre. La Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) y la Agència de Salut Pública de Catalunya (ASPCAT) han compartido una mesa redonda para explicar sus experiencias.
Què hi ha darrera d’un volum rellevant de reingressos hospitalaris? Què fa que un servei presenti una bona praxis assistencial? Quines barreres es donen en un canvi de model assistencial com la cirurgia major ambulatòria, que fomenta que els pacients marxin a casa el mateix dia d’una cirurgia? Pensen el mateix els gestors i el personal d’infermeria sobre el significat de l’eficiència de quiròfans? Quins beneficis perceben els professionals sobre una atenció centrada en les persones?
Tothom veu un drac?
La realitat és complexa i per això calen enfocaments que facilitin la interpretació i la comprensió d’aquesta realitat. Amb la recerca qualitativa es pot arribar a llocs on no arribem amb altres aproximacions metodològiques. Quan contestem a preguntes com les que ens fèiem abans, cal un enfocament veritablement qualitatiu, apropar-nos des d’una tècnica i abordatge adequats i creïbles, validar el procés amb els implicats i assegurar el rigor dels resultats com es fa amb la recerca quantitativa, i no oblidar que hem de ser crítics i independents en l’anàlisi que fem.
Avui farem una pinzellada a l’evolució dels abordatges qualitatius en el context de l’avaluació de serveis sanitaris. La reflexió sobre la utilitat de les tècniques qualitatives en avaluació de serveis sanitaris o tecnologies mèdiques no és nova, podeu trobar una sèrie dedicada a aquest tema al British Medical Journal del 1995 i a l’informe de Health Technology Assessment del 1998.
Les agències d’avaluació sanitàries han donat molt pes a preguntes sobre l’evidència científica disponible envers l’eficàcia i la seguretat de tractaments i intervencions biomèdiques amb caràcter clínic. Els assajos clínics aleatoritzats i les revisions sistemàtiques són considerats els patrons de referència per a l’atribució causal del benefici d’una intervenció sobre la millora en l’estat de salut dels pacients.
Però la societat ha evolucionat i les necessitats del sistema s’hi van adaptant. Ens fem noves preguntes relacionades amb les preferències i expectatives dels usuaris davant d’un tractament i com diferents professionals contribueixen a donar un millor resultat en l’atenció. Cal tenir present que a l’hora d’avaluar els beneficis i els resultats de l’atenció hi ha molts factors implicats.
En aquest context, el paradigma de la medicina basada en l’evidència i la suposada superioritat d’enfocaments quantitatius i d’alguns dissenys d’estudi sobre altres ha generat barreres en l’aplicació de la recerca qualitativa. En aquest sentit, la carta als editors de la revista British Medical Journal, signada per més de 70 investigadors referents per donar suport a la recerca qualitativa, és una evidència sobre aquesta barrera.
Està clar que una pregunta sobre l’eficàcia d’un fàrmac no pot ser contestada amb un enfocament qualitatiu però, en canvi, sí que podem ampliar les preguntes que ens fem.
Per exemple, podem plantejar-nos preguntes sobre les preferències del pacients, la percepció dels beneficis del fàrmac, les expectatives o l’opinió dels professionals que el prescriuen, els possibles motius de la baixa adherència del fàrmac, entre d’altres.
Un altre escenari podria ser el d’un pacient amb artrosi a qui li implanten una artroplàstia de genoll i que és atès per diversos professionals com el metge de primària, el cirurgià traumatòleg, l’anestesiòleg, l’infermer, el fisioterapeuta i altres professionals si té altres comorbiditats. Aquest pacient té unes preferències i expectatives que cal anar entenent i apropant l’atenció a aquestes necessitats, que poden anar més enllà del procés quirúrgic.
Amb recerca qualitativa treballem discursos, textos, opinions i percepcions de persones, col·lectius, amb imatges, perspectives, ideologies, complexitats. Cal garantir rigor i que la fotografia i la interpretació de la realitat que fem sigui vàlida i coherent pel grup de recerca i la població o grup que avaluem.
L’aplicació de les tècniques qualitatives ha anat augmentant utilitzant entrevistes, qüestionaris semi-estructurats, diaris de camp, grups focals o de discussió per recollir l’opinió de diversos grups de professionals i usuaris.
Des del meu punt de vista hi ha tres exemples que recomano pel fet que poden ser molt útils per conèixer l’enfocament i el procés per fer una avaluació de serveis sanitaris amb enfocament qualitatiu:
Defugir la mètrica clàssica vol dir poder mesurar de forma alternativa o complementària combinant diferents abordatges ja siguin qualitatius com quantitatius. Trobo fantàstica la introducció a la recerca qualitativa que ens arriba amb el discurs de la René Brown sobre el poder de la vulnerabilitat. Aquesta investigadora qualitativa aconsegueix mesurar allò aparentment immesurable i aprofundir en un fenomen complex com la vulnerabilitat.
Amb l’aproximació qualitativa ampliem mirades per entendre la realitat des de dins, fem que es tinguin en compte les múltiples visions existents per millorar allò disfuncional o identificar millors praxis per difondre-les. Podem mesurar el que ens proposem mesurar. A banda d’això, caldrà adaptar l’enfocament al context i a les audiències, i continuar avançant per mostrar amb rigor i practicitat la utilitat dels enfocament qualitatius.
Seguim aprenent. En aquesta ocasió, ha estat en el marc del Congrés Iberoamericà de Recerca Qualitativa en Salut (a Twitter #IICS2016) celebrat a Barcelona el 5-7 de setembre. L’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) i l’Agència de Salut Pública de Catalunya (ASPCAT) han compartit taula per explicar les seves experiències.
