comorbiditat – AQuAS Blog

Apnea del son: cap a la medicina de precisió

18 gen.

L’apnea obstructiva del son és un trastorn crònic que es caracteritza per episodis recurrents de bloqueig de la via aèria superior durant el son i afecta entre el 5% i el 14% d’adults de 30 a 70 anys, majoritàriament en els homes. A més a més, l’apnea del son implica una disminució de l’entrada d’oxigen (hipòxia) durant el son. Per tal de contrarestar aquesta falta d’oxigen, el cervell reacciona causant un microdespertar, anomenat arousal, que reactiva els músculs de la via aèria superior i permet el pas de l’aire (reoxigenació).

Aquests cicles d’hipòxia-reoxigenació produeixen un estrès a nivell del sistema circulatori i fan que augmenti el risc de malalties cardiovasculars, hipertensives, metabòliques, cerebrovasculars, neoplàsies i, per últim, el risc de mort. Al mateix temps, els arousal impedeixen un bon descans, produeixen sensació de fatiga i de somnolència diürna excessiva, la qual cosa s’associa a un augment de la taxa d’accidentabilitat vial i a una pitjor qualitat de vida.

Existeix una aproximació estandarditzada en el tractament de l’apnea del son: l’aplicació nocturna de pressió positiva continua en la via aèria (CPAP) per tal de mantenir obertes les vies respiratòries superiors i, per tant, ajudar a descansar.

No obstant això, el tractament amb CPAP mostra resultats contradictoris. Per una banda, s’ha demostrat que l’ús de la CPAP d’almenys 4 h/nit augmenta la qualitat de vida i disminueix la pressió arterial en certes poblacions d’hipertensos. D’altra banda, no s’ha arribat a demostrar que l’ús de la CPAP disminueixi el risc d’esdeveniments cardiovasculars majors ni la mortalitat. Per tant, l’apnea del son és un trastorn heterogeni i l’ús de la CPAP no és igual d’efectiu en tots els pacients. Quins són els pacients que es poden beneficiar més del tractament? S’haurien de tractar tots els pacients de la mateixa manera?

Pensem que és important buscar perfils de pacients amb apnea del son que puguin beneficiar-se del tractament amb CPAP. La creació del programa PADRIS (Programa públic d’analítica de dades per a la recerca i la innovació en salut) que té com a missió posar a disposició de la comunitat científica les dades sanitàries relacionades per impulsar la recerca, la innovació i l’avaluació de salut, ens ha donat l’oportunitat de poder analitzar tots els subjectes amb apnea del son i tractats amb CPAP a Catalunya. Parlem de 71.217 persones, aproximadament l’1% de la població general, que van ser ateses pel sistema sanitari públic a Catalunya (atenció primària, hospital, sociosanitari i/o farmàcia) entre el 2012-2013.

Per establir aquests perfils (és a dir, grups de pacients similars entre ells, però alhora molt diferents de la resta) s’han tingut en compte les comorbiditats més freqüents dels pacients amb apnea del son i les comorbiditats clínicament rellevants. Es van identificar sis perfils de pacients diferents entre els pacients amb apnea del son i tractats amb CPAP a Catalunya.

Tot i haver definit aquests sis perfils de pacients diferents podem dir que la població de Catalunya amb CPAP es distribueix majoritàriament en dos grans grups: per una banda pacients d’edats avançades, alta mortalitat i un ús de recursos elevat i, d’altra banda, pacients amb menys comorbiditats, baixa mortalitat i poc ús de recursos, tal com podem llegir en aquest article publicat a la revista Plos ONE recentment.

Cal tractar ambdós grups de la mateixa manera? Sembla que no. En el grup amb menys comorbiditats, baixa mortalitat i poc ús de recursos sembla que l’apnea del son sigui el determinant més important del pronòstic d’aquests pacients i dóna indicis que aquest seria el grup que més podria beneficiar-se del tractament amb CPAP. En canvi, en l’altre grup sembla que l’apnea del son es troba en segon pla, ja que les malalties predominants són més greus.

L’estudi ens ha permès avaluar l’associació entre el tractament amb CPAP i la mortalitat; és dir, moren més aquelles persones que estan tractades amb CPAP o moren més les persones amb les mateixes comorbiditats però sense apnea del son?

Per poder dur a terme aquest objectiu es va buscar per a cada pacient tractat amb CPAP tres persones de característiques similars però sense apnea del son. El que vàrem observar, de forma sorprenent, va ser que malgrat presentar un major nombre de comorbiditats, el tractament amb CPAP està associat a una reducció de la mortalitat a nivell poblacional (Am J Respir Crit Care Med 2018).

Ara cal continuar treballant per estudiar què passa en cada un dels perfils de pacients. Disposar d’aquest volum de dades ens ajuda a donar una aproximació dels grups de pacients amb apnea de la son que tindran millors beneficis amb el tractament amb CPAP i això fa que cada dia estiguem més a prop de la medicina de precisió.

No existeixen malalties, sinó malalts

Entrada elaborada per Ferran Barbé, Hospital Institut de Recerca Biomèdica de Lleida.

Avaluació: Back to the basics

22 set.

La cultura avaluativa d’AQuAS ve de lluny i la compartim en xarxes estatals com REDETS i internacionals com INAHTA, HTAi i EUnetHTA. Aquesta avaluació fa referència a l’avaluació de tecnologies sanitàries (això inclou l’avaluació de productes sanitaris, medicaments, programes, models organitzatius en l’àmbit de la salut i un llarg etcètera que pot incloure l’avaluació de cribratges, tests diagnòstics i eHealth, entre d’altres) i també l’avaluació de la qualitat de l’atenció assistencial.

La metodologia que s’usa és robusta i genera debat encara actualment i és positiu que sigui així perquè aquest debat implica un qüestionament constant sobre què fem i com ho fem. Quan apareixen noves tecnologies, noves necessitats, noves realitats, es requereixen també noves metodologies avaluatives o la seva adaptació.

“Avaluar per millorar” és la idea bàsica de l’avaluació però de què parlem exactament quan parlem d’avaluació?

No existeix cap resposta simple a aquesta qüestió.

En aquest post de Mireia Espallargues, Noemí Robles i Laia Domingo s’hi pot llegir una bona definició sobre indicadors per a l’avaluació clínica i de la qualitat assistencial.

“Un indicador és un instrument de mesura que s’utilitza per avaluar o mesurar aspectes concrets de la qualitat de l’atenció a través de diverses estratègies d’anàlisi”

En aquest altre post de les mateixes autores hi ha un exemple d’avaluació de programes de cronicitat.

“Els resultats obtinguts de la implementació dels indicadors permetrà als professionals comptar amb uns criteris objectius sobre la qualitat de les seves intervencions, facilitant la identificació de les fortaleses dels programes d’atenció a la cronicitat, així com les àrees de millora”

En aquesta línia de l’avaluació de la cronicitat, pot ser molt útil l’aplicació d’eines per mesurar la multimorbiditat, tal com es pot llegir en aquest post d’Emili Vela.

“La presència de multimorbiditat està associada a una major utilització de recursos assistencials (tant sanitaris com socials) i a una pitjor qualitat de vida. En aquest context, es fa necessari mesurar la multimorbiditat per tal de poder determinar el seu impacte en el sistema sanitari”

Una altra línia de treball molt lligada a l’avaluació, la podem trobar en aquest post de Miquel Pons, Daniel Chaverri i Luis Lobo sobre pròtesis de maluc. Es tracta d’un estudi que mostra d’una manera molt clara la utilitat dels registres per a l’avaluació de tecnologies sanitàries.

“En el context actual d’innovacions i avenços tecnològics continus i davant d’una gran pressió per part dels fabricants, el ventall de pròtesis a disposició dels cirurgians ortopèdics és cada vegada més gran. Aquesta situació fa necessari que les pròtesis que s’utilitzin presentin evidència científica basada en estudis clínics o bé en dades de registres d’artroplàsties”

Les iniciatives que estudien la variabilitat en la pràctica mèdica tenen un fort component avaluatiu també. Per introduir-nos en aquesta qüestió, Enrique Bernal Delgado i Sandra García Armesto van publicar un post sobre com es tracta i com ha evolucionat aquesta qüestió a nivell internacional.

“Les experiències més significatives s’han desenvolupat en contextos amb una profunda cultura avaluativa i en sistemes en què l’elecció d’asseguradors i competència entre proveïdors en constitueix una de les característiques fonamentals”

Des d’AQuAS, Laura Muñoz presentava en aquest altre post dues línies de treball molt potents: l’estudi de la variabilitat en el context català i la presentació dinàmica d’aquests resultats, tota una novetat pel que fa a visualització de dades.

Elements tecnològics nous impliquen -per a l’avaluació- un repte intel·lectual i un repte quant a l’abast o volum de les intervencions a avaluar. És recent la publicació d’un marc conceptual d’avaluació d’mHealth publicat en una revista amb alt factor d’impacte, situada en el primer quartil del Journal Citation Reports.

Els conceptes d’eficàcia, efectivitat, seguretat, eficiència i impacte organitzatiu, ètic i social són les grans dimensions del marc teòric de l’avaluació de tecnologies sanitàries i aquí s’hi afegeix la necessitat d’incorporar metodologies d’altres camps i l’esforç constant d’adaptar-se a una realitat sempre canviant.

Per acabar, insistim en la importància de la metodologia, no com a quelcom estàtic sinó com un element al servei de la recerca de millor qualitat.

Per continuar avançant en l’avaluació, back to the basics també.

Entrada elaborada per Marta Millaret (@MartaMillaret)

Els grups de morbiditat ajustats: un nou agrupador de morbiditat poblacional

2 febr.

En l’actualitat, les patologies cròniques s’han convertit en un repte pels sistemes sanitaris dels països desenvolupats. La majoria de pacients que utilitzen els serveis sanitaris presenten multimorbiditat i aquesta augmenta amb l’edat. La presència de multimorbiditat està associada a una major utilització de recursos assistencials (tant sanitaris com socials) i a una pitjor qualitat de vida.

En aquest context, es fa necessari mesurar la multimorbiditat per tal de poder determinar el seu impacte. Hi ha dos grans grups de mesures: per una banda el simple comptatge de patologies (habitualment cròniques) de cada subjecte i, per altra banda, els índexs que proporcionen la càrrega de morbiditat dels individus a partir de la jerarquització de les patologies atorgant un pes diferencial a cada una d’elles a partir de criteris clínics proporcionats per grups d’experts i/o d’anàlisis estadístiques basades en la mortalitat o en la utilització de serveis sanitaris.

En aquest darrer grup s’inclouen els Grups de Morbiditat Ajustats (GMA), l’única d’aquests eines desenvolupada a Europa sobre la base d’un sistema sanitari públic, de caràcter universal i eminentment gratuït.

Les característiques i el funcionament dels GMA es poden trobar detallades en aquest article. A tall de resum, podem mencionar que els GMA han estat validats estadísticament analitzant la seva capacitat explicativa predictiva. En aquesta validació, els GMA han presentat millor resultats que altres eines en la majoria d’indicadors estudiats, inclosos els relatius a l’atenció social i sanitària.

També han estat validats clínicament per metges d’atenció primària, tant a Catalunya com a la Comunitat de Madrid. Els principals resultats d’aquestes validacions són que els GMA mostren una bona classificació dels pacients en funció del seu risc, que aquesta bona classificació s’incrementa amb la complexitat del pacient, la preferència dels clínics per aquesta eina respecte d’altres agrupadors de morbiditat i, finalment, que es tracta d’una eina útil per a l’assignació del nivell d’intervenció adequat a les necessitats dels pacients.

Els GMA han estat desenvolupats, a partir de l’any 2012, en el marc d’un conveni de col·laboració entre el CatSalut i l’Institut Català de la Salut. Posteriorment, han estat implementats, a nivell estatal, en 13 comunitats autònomes gràcies a un conveni entre el CatSalut i el Ministeri de Sanitat, Serveis Socials i Igualtat. Un cop realitzades aquestes implementacions l’any 2015, s’han agrupat uns 38 milions d’habitants de la població espanyola. L’objectiu últim d’aquest conveni és el desenvolupament conjunt d’una eina d’estratificació de la població que pugui ser aplicable a la totalitat del Sistema Nacional de Salut, mitjançant l’adaptació dels GMA.

També cal destacar que els GMA s’estan utilitzant en diferents projectes europeus relatius a l’estratificació i a la integració de l’assistència sanitària i social.

En resum, podem afirmar que els GMA són un nou agrupador de morbiditat que presenta uns resultats -com a mínim- equiparables als que proporcionen altres agrupadors. Per altra banda, com que han estat desenvolupats a partir de la informació del nostre sistema sanitari (universal i eminentment gratuït), és possible l’adaptació a nous requeriments o estratègies de les nostres organitzacions però també a d’altres sistemes sanitaris o a d’altres àmbits o poblacions específiques. Mostra d’això últim és el fet que conjuntament amb el Pla Director de Salut Mental i Addiccions del Departament de Salut, en aquests moments, estem en una fase molt avançada en el desenvolupament d’un agrupador específic per als pacients amb problemes de salut mental i addiccions.

Entrada elaborada per David Monterde (Oficina d’Estadística. Sistemes d’Informació. Institut Català de la Salut), Emili Vela (Àrea d’Atenció Sanitària. Servei Català de la Salut) i Montse Clèries (Àrea d’Atenció Sanitària. Servei Català de la Salut).