doble cobertura sanitària

Sistemas de salud perfectos, prácticas de mucho y de poco valor e investigación cualitativa

4 ag.

La temporada de verano puede ser un buen momento para leer y/o releer textos que quizás hemos dejado de lado antes. Hoy presentamos una recopilación de artículos publicados en el blog sobre el sistema de salud en general y sobre algunos cambios de paradigma relacionados con trabajar hacia unas prácticas más seguras, de más valor, y ver de qué modo el enfoque cualitativo de la investigación se encuentra cada día más presente en el entorno de evaluación.

Podemos empezar el recorrido pensando en el sistema de salud público. ¿Se sabe cuál es el sistema sanitario perfecto? Desde el punto de vista de la comparativa entre diferentes sistemas de salud de diversos países, se trata de un tema que Mark Britnell ha trabajado a fondo y sobre el cual Joan MV Pons propone una lectura inspiradora.

Y no olvidemos otra reflexión, más local, analizando el fenómeno de la doble cobertura sanitaria y las motivaciones que explican por qué uno de cada cuatro catalanes, a pesar de tener derecho a la asistencia sanitaria pública, compra un seguro de salud. Pensemos en ello.

Seguimos el recorrido. En el día a día profesional y, probablemente, personal, es difícil no encontrarnos en alguna situación donde nos preguntemos si hay una situación de sobretratamiento o de sobrediagnóstico y este momento de duda (que puede generar un cambio) es el inicio del éxito de iniciativas como el proyecto Essencial y su implementación. Con todo, es interesante ver por qué resulta difícil reducir las prácticas de poco valor en el entorno de un hospital.

La preocupación de “en primer lugar, no hacer daño” también es el objetivo con que se trabaja para una prescripció segura desde receta electrónica facilitando la identificación de potenciales interacciones farmacológicas, duplicidades terapéuticas, fármacos desaconsejados en pacientes geriátricos, fármacos teratogénicos y dosis máximas.

Continuemos el recorrido cambiando un poco de tema: es un buen momento para poner la investigación cualitativa encima de la mesa. Hace un tiempo publicamos una serie de artículos sobre de qué forma la investigación cualitativa puede resultar clave para ampliar miradas en la evaluación de servicios sanitarios, qué utilidades ofrece, qué retos plantea la aplicación de esta metodología en proyectos de salud comunitaria y qué papel juega en todo ésto el elemento de la motivación, especialmente si hablamos de promoción de hábitos saludables en adolescentes.

Acabamos el post de hoy viendo una aplicación de investigación cualitativa en el contexto de la Central de Resultados del Observatorio del Sistema de Salud de Cataluña. El reto era saber qué relación se establece entre la ciudadanía y los datos de salud. A partir de una aproximación cualitativa (¿cómo, si no?) afloró una pregunta bien directa: ¿Ofrecemos a la ciudadanía lo que quiere? Las respuestas están publicadas en este informe.

Volviendo al proyecto Essencial, que trata de disminuir las prácticas de poco valor, ya se calientan motores para el próximo congreso Preventing Overdiagnosis, que tendrá lugar muy pronto en Quebec. No podemos evitar recordar que hace un año estábamos preparando este mismo congreso en Barcelona.

Entrada elaborada por Marta Millaret (@MartaMillaret)

Sistemes de salut perfectes, pràctiques de molt i de poc valor i recerca qualitativa

4 ag.

La temporada d’estiu pot ser un bon moment per llegir i/o rellegir textos que potser hem deixat de banda abans. Avui presentem un recull d’articles publicats al blog sobre el sistema de salut en general i sobre alguns canvis de paradigma relacionats amb treballar cap a unes pràctiques més segures, de més valor, i com l’enfocament qualitatiu de la recerca és cada dia més present en l’entorn d’avaluació.

Podem començar el recorregut pensant en el sistema de salut públic. Se sap quin és el sistema sanitari perfecte? Des del punt de vista de la comparativa entre diferents sistemes de salut de diversos països, Mark Britnell ho ha treballat a fons i Joan MV Pons en fa una lectura inspiradora.

I no oblidem una altra reflexió, més local, analitzant el fenomen de la doble cobertura sanitària i les motivacions per les quals un de cada quatre catalans, tot i tenir dret a l’assistència sanitària pública, compra una assegurança de salut. Pensem-hi també.

Seguim el recorregut. En el dia a dia professional i, probablement, personal, és difícil no trobar-nos en alguna situació on ens podem preguntar si hi ha sobretractament o sobrediagnòstic, i aquest moment de dubte (que pot generar un canvi) és l’inici de l’èxit d’iniciatives com el projecte Essencial i la seva implementació. Amb tot, és interessant veure per què resulta difícil reduir pràctiques de poc valor en l’entorn d’un hospital.

La preocupació de “primer de tot, no fer mal”, també és l’objectiu amb què es treballa per a una prescripció segura des de recepta electrònica facilitant la identificació de potencials interaccions farmacològiques, duplicitats terapèutiques, fàrmacs desaconsellats en pacients geriàtrics, fàrmacs teratogènics i dosis màximes.

Continuem el recorregut canviant una mica de tema: potser és un bon moment per posar damunt de la taula la recerca qualitativa. Vam publicar una sèrie d’articles sobre com la recerca qualitativa pot ser un element per ampliar mirades en l’avaluació de serveis sanitaris, quines són les utilitats i els reptes de l’aplicació de la metodologia qualitativa en projectes de salut comunitària i quin paper clau juga en tot això l’element de la motivació, especialment si parlem de promoció d’hàbits saludables dirigida a adolescents.

Acabem el post d’avui veient una aplicació de recerca qualitativa en el context de la Central de Resultats de l’Observatori del Sistema de Salut de Catalunya. El repte era saber quina relació s’estableix entre la ciutadania i les dades de salut. A partir d’una aproximació qualitativa (com, si no?) va aflorar una pregunta ben directa: Oferim a la ciutadania el que vol? Les respostes estan publicades en aquest informe.

Tornant al projecte Essencial, que tracta de disminuir les pràctiques de poc valor, ja s’escalfen motors per al proper congrés Preventing Overdiagnosis, que tindrà lloc ben aviat al Québec. No podem evitar recordar que ara fa un any estàvem preparant-ho a Barcelona.

Entrada elaborada per Marta Millaret (@MartaMillaret)

Doble cobertura sanitaria

20 abr.

La doble cobertura sanitaria se produce cuando una persona que tiene derecho a la atención sanitaria pública dispone, además, de un seguro privado de salud que le permite recibir servicios sanitarios privados. Cualquier persona puede ir a los servicios sanitarios privados pagando de su bolsillo pero sólo se define como doble cobertura cuando se dispone específicamente de un seguro de salud privado. La población tiene derecho a la asistencia sanitaria pública porque ha cotizado a la seguridad social -o bien se encuentra en alguna de las numerosas causas en que se le reconoce el derecho- y esto cubre casi la totalidad de la población pero no toda; hay una parte que no tiene derecho a la atención pública y sólo dispone de cobertura privada si compra un seguro.

En los años 80 del siglo pasado los trabajadores autónomos no estaban cubiertos por la seguridad social y la mayoría tenían un seguro privado. En aquella época era muy popular en Cataluña la Quinta de Salut l’Aliança. El ministro de sanidad Ernest Lluch hizo obligatoria la asistencia sanitaria de la seguridad social para los trabajadores autónomos y, de repente, muchos asegurados de l’Aliança se encontraron con doble cobertura, algunos dejaron l’Aliança pero otros continuaron. La asistencia pública y la mayoría de las aseguradoras cubren sólo una parte básica de la atención dental. Si se quiere una cobertura dental más amplia se puede comprar un seguro específico. Este seguro no se considera doble cobertura porque no cubre una prestación que esté cubierta públicamente.

En el año 2014 la Generalitat contabilizó 2.032.911 personas con un seguro de salud en Cataluña pero no todos tienen doble cobertura. Los funcionarios del estado y sus familias pueden escoger ser atendidos por la comunidad autónoma o por una aseguradora privada y el 80%, 160.815, eligen atención privada, de modo que no tienen doble cobertura. La diferencia entre el total de asegurados y los funcionarios que han escogido la privada es de 1.872.096 personas; es decir, un 24,9% de la población tiene doble cobertura.

¿Por qué uno de cada cuatro catalanes, pese a tener derecho a la asistencia sanitaria pública, compra un seguro de salud?

Hay varias razones. Por un lado, el seguro privado da acceso a los centros sanitarios privados y los médicos en ejercicio libre, que a veces son médicos que trabajan por la mañana en un centro público y por la tarde en un centro privado. Por la tarde se elige el médico que no se ha podido elegir la mañana. Otra razón es el tiempo de espera. Los centros privados y los médicos en ejercicio libre tienen menos tiempo de espera que los centros públicos. Y otro argumento frecuente es que los médicos privados dedican más tiempo a cada enfermo y los centros privados disponen de una mejor atención hotelera.

Estas razones son las que se han dado habitualmente para justificar que una persona se gaste más de 700 € año de media en un seguro privado para recibir unos servicios a los que tiene derecho en la pública.

Pero hay otros argumentos, uno es considerar el seguro como un sueldo en especie y otro es la respuesta de la gente a los recortes en la sanidad pública. Algunas empresas dan a sus trabajadores un seguro privado como complemento del sueldo, en parte por razones fiscales, pero también como un incentivo a algunos trabajadores y directivos. El 31,6% de las personas aseguradas en Cataluña en el año 2014 les aseguró su empresa.

Durante el periodo 2009-2013, durante los recortes en la sanidad pública, los seguros de salud subieron en Cataluña y en toda España. Durante este período las compañías aseguradoras hicieron una fuerte subida de tarifas pero a pesar de esta subida y a pesar de una bajada en el poder adquisitivo de las familias, los seguros de salud no sólo no bajaron sino que se incrementaron.

Las personas que tienen doble cobertura son más mujeres que hombres, tienen entre 45 y 64 años, titulación universitaria y pertenecen a la clase social alta según la encuesta de salud de la Generalitat de Catalunya. Sin embargo, un 11% tiene más de 75 años, un 10% no tiene estudios o tiene estudios primarios y un 11,5% pertenecen a la clase social baja.

Las estadísticas de la Generalitat nos dicen qué servicios se pagan privadamente en el hospital. Así, por ejemplo, el 31% de los partos son privados y buena parte de la cirugía es privada: el 35% de la cirugía electiva y el 25.8% de la cirugía mayor ambulatoria. También son privadas el 26% de las altas de los hospitales y el 21% de las urgencias.

Algunos de estos servicios privados en el hospital son pagados directamente del bolsillo del usuario pero la mayor parte está financiada por las aseguradoras de salud. Las estadísticas sólo nos dan información de los servicios hospitalarios pero es probable que la parte privada sea aún más importante en las visitas a médicos y en otros servicios.

En alguna ocasión se ha propuesto dar incentivos fiscales a las personas que compren un seguro privado y renuncien a ser atendidos por los servicios públicos. El objetivo sería reducir las listas de espera en la pública. No creo que funcionara porque la mayoría de las personas que tienen doble cobertura no prescinden de los servicios públicos, sino que su objetivo es poder escoger recibir atención privada o pública.

La doble cobertura es un dato estable del sistema sanitario catalán, ya existía cuando el INSALUD gestionaba la sanidad pública y sigue existiendo ahora. El número de asegurados puede variar con el tiempo pero el fenómeno es constante: una parte importante de la población, que se lo puede pagar, prefiere tener la opción de poder escoger entre asistencia pública o privada.

Actualmente, una necesita de la otra: si no hubiera atención privada, la pública se colapsaría; si no hubiera pública, la privada sería incapaz de dar el servicio que da y hacerlo al precio que la ofrece. El discurso habitual es la crítica ideológica del otro, la pública critica la privada y viceversa. Creo que sería mejor para el conjunto de la sanidad catalana que se pusieran de acuerdo.

Post elaborado por Lluís Bohígas (@bohigasl), economista.

Doble cobertura sanitària

20 abr.

La doble cobertura sanitària es produeix quan una persona que té dret a l’atenció sanitària pública disposa, a més, d’una assegurança privada de salut que li permet rebre serveis sanitaris privats. Qualsevol persona pot anar als serveis sanitaris privats pagant de la seva butxaca però només es defineix com a doble cobertura quan es disposa específicament d’una assegurança de salut privada. La població té dret a l’assistència sanitària pública perquè ha cotitzat a la seguretat social -o bé es troba en alguna de les nombroses causes en què se li reconeix el dret- i això cobreix gairebé la totalitat de la població però no tota; hi ha una part que no té dret a l’atenció pública i només disposa de cobertura privada si compra una assegurança.

Als anys 80 del segle passat els treballadors autònoms no estaven coberts per la seguretat social i la majoria tenien una assegurança privada. En aquella època era molt popular a Catalunya la Quinta de Salut l’Aliança. El ministre de sanitat Ernest Lluch va fer obligatòria l’assistència sanitària de la seguretat social per als treballadors autònoms i, de cop, molts assegurats de l’Aliança es varen trobar amb doble cobertura, alguns van deixar l’Aliança però altres hi van continuar. L’assistència pública i la majoria de les asseguradores cobreixen només una part bàsica de l’atenció dental. Si es vol una cobertura dental més àmplia es pot comprar una assegurança específica. Aquesta assegurança no es considera doble cobertura perquè no cobreix una prestació que estigui coberta públicament.

L’any 2014 la Generalitat va comptabilitzar 2.032.911 persones amb una assegurança de salut a Catalunya però no tots tenen doble cobertura. Els funcionaris de l’estat i les seves famílies poden escollir ésser atesos per la comunitat autònoma o per una asseguradora privada i el 80%, 160.815, escullen atenció privada, per tant no tenen doble cobertura. La diferència entre el total d’assegurats i els funcionaris que han escollit la privada són 1.872.096 persones; és a dir, un 24,9% de la població té doble cobertura.

Per què un de cada quatre catalans, tot i tenir dret a l’assistència sanitària pública, compra una assegurança de salut?

Hi ha diverses raons. Per una banda, l’assegurança privada dóna accés als centres sanitaris privats i als metges en exercici lliure, que a vegades són metges que treballen al matí a un centre públic i a la tarda a un centre privat. A la tarda s’escull el metge que no s’ha pogut escollir al matí. Una altra raó és el temps d’espera. Els centres privats i els metges en exercici lliure tenen menys temps d’espera que els centres públics. I un altre argument freqüent és que els metges privats dediquen més temps a cada malalt i els centres privats disposen d’una millor atenció hotelera.

Aquestes raons són les que s’han donat habitualment per justificar que una persona es gasti més de 700€ any de mitjana en una assegurança privada per rebre uns serveis als quals té dret a la pública.

Però hi ha altres arguments, un és considerar l’assegurança com un sou en espècie i un altre és la resposta de la gent a les retallades en la sanitat pública. Algunes empreses donen als seus treballadors una assegurança privada com a complement del sou, en part per raons fiscals, però també com un incentiu a alguns treballadors i als directius. El 31,6% de les persones assegurades a Catalunya l’any 2014 els ha assegurat la seva empresa.

Durant el període 2009-2013, mentre hi havia les retallades a la sanitat pública, les assegurances de salut van pujar a Catalunya i a tot Espanya. Durant aquest període les companyies asseguradores van fer una forta pujada de tarifes però malgrat aquesta pujada i malgrat una baixada en el poder adquisitiu de les famílies, les assegurances de salut no tant sols no van baixar sinó que es van incrementar.

Les persones que tenen doble cobertura són mes dones que homes, tenen entre 45 i 64 anys, titulació universitària i pertanyen a la classe social alta segons l’enquesta de salut de la Generalitat. Així i tot, un 11% té més de 75 anys, un 10% no té estudis o els té primaris i un 11,5% pertanyen a la classe social baixa.

Les estadístiques de la Generalitat ens diuen quins serveis es paguen privadament a l’hospital. Així, per exemple, el 31% dels parts són privats i bona part de la cirurgia és privada: el 35% de la cirurgia electiva i el 25.8% de la cirurgia major ambulatòria. També són privades el 26% de les altes dels hospitals i el 21% de les urgències.

Alguns d’aquests serveis privats a l’hospital són pagats directament de la butxaca de l’usuari però la major part està finançada per les asseguradores de salut. Les estadístiques només ens donen informació dels serveis hospitalaris però es probable que la part privada sigui encara més important en les visites a metges i altres serveis.

En alguna ocasió s’ha proposat donar incentius fiscals a les persones que comprin una assegurança privada i renunciïn a ser atesos pels serveis públics. L’objectiu seria reduir les llistes d’espera a la pública. No crec que funcionés perquè la majoria de les persones que tenen doble cobertura no prescindeixen dels serveis públics, sinó que el seu objectiu és poder escollir rebre atenció privada o pública.

La doble cobertura és una dada estable del sistema sanitari català, ja existia quan l’INSALUD gestionava la sanitat pública i segueix existint ara. El nombre d’assegurats pot variar amb el temps però el fenomen és constant: una part important de la població, que s’ho pot pagar, prefereix tenir l’opció de poder escollir entre assistència pública o privada.

Actualment, una necessita de l’altra: si no hi hagués atenció privada, la pública es col·lapsaria; si no hi hagués pública, la privada seria incapaç de donar el servei que dóna i fer-ho al preu que l’ofereix. El discurs habitual és la crítica ideològica de l’altre, la pública critica la privada i viceversa. Crec que seria millor per al conjunt de la sanitat catalana que es posessin d’acord.

Post elaborat per Lluís Bohígas (@bohigasl), economista.