“Me sube la melatonina”

28 Jun
Joan MV Pons

Bé, diguem que a la cançó era la bilirubina el que pujava, com cantava Juan Luís Guerra en el seu merengue (1990):

Me sube la bilirrubina
¡Ay! Me sube la bilirrubina
Cuando te miro y no me miras
¡Ay! Cuando te miro y no me miras
Y no lo quita la aspirina
¡No! Ni un suero con penicilina
Es un amor que contamina
¡Ay! Me sube la bilirrubina

Ja es veu que és quelcom difícil de tractar, però tant se val, també podria haver estat la serotonina, la dopamina o la noradrenalina, doncs l’enamorament tot ho altera i rimaria igual. De totes maneres, si hi ha alguna cosa que és millor que no pugi és la bilirubina, doncs hom pot acabar ictèric o, com deien abans, amb la fel sobreeixida.

El que és cert és que a tots ens comença a pujar la melatonina quan s’inicia al foscor, abans d’anar a dormir, seguint el ritme circadiari que marca el rellotge biològic hipotalàmic. La glàndula pineal, on Descartes creia que hi havia la connexió entre ment i cos, on ell ubicava l’ànima, segrega aquesta hormona que indueix el son i, per tant, funciona millor en els insomnis de conciliació, és a dir, retard en l’inici del son.

Cada dia, es descobreixen noves accions fisiològiques d’aquesta hormona que fa que quasi adquireixi la qualitat de “molècula miraculosa” per la seva ubiqüitat i nombre d’activitats en les quals participa (antioxidant, neuroprotectora, anticàncer, immunomoduladora, etc.).

La melatonina, que s’obté majoritàriament de forma sintètica, està comercialitzada com a medicament (comprimits d’alliberament perllongat de 2 mgr)  i com a suplement nutricional o alimentari (dosis inferiors a 2 mgr). Aquesta diferent consideració, que va de 0.02 mgr, ja resulta un xic xocant, més tenint en compte que sols hi ha un fàrmac amb melatonina i, pel contrari, són nombrosíssims els suplements que tenen melatonina (sola o amb combinació amb altres productes). Els requisits, en un cas o en l’altre, són ben desiguals, però mentre que hi ha països on la melatonina està comercialitzada sols com a suplement dietètic, en d’altres sols es troba com a fàrmac que necessitant recepta, i a Europa es pot trobar d’ambdues maneres. A Espanya cal recepta mèdica però no és un medicament finançat públicament i com a suplement, com dèiem, hi ha molts productes.

Com a medicament, està autoritzat per l’’European Medicines Agency (EMA), en majors de 55 anys i per al tractament de l’insomni primari durant un període limitat de temps. L’EMA considera que la melatonina és eficaç amb una grandària d’efecte petit, en una fracció petita de la població i amb un perfil de seguretat més favorable que d’altres hipnòtics.

Se sap que amb l’edat la secreció d’aquesta hormona disminueix, però totes les guies de pràctica clínica o recomanacions per a l’abordatge de l’insomni aconsellen primerament les mesures d’higiene del son, seguides o acompanyades d’intervencions psicològiques. Les dades de consum farmacològic mostren, tanmateix, un increment de les receptes de medicaments hipnòtics i sedants, especialment d’aquells derivats o relacionats amb les benzodiazepines.

L’EMA ha exigit més estudis a nivell pediàtric de la melatonina malgrat que hi ha dades que semblen favorables en nens amb trastorn per dèficit d’atenció/hiperactivitat i trastorn d’espectre autista i, sempre i quan, la higiene del son i les intervencions psicològiques hagin fracassat.

L’informe “La melatonina exògena en els trastorns del son: eficàcia i seguretat” elaborat per l’AQuAS parla d’aquests i altres temes relacionats, recollint la multiplicitat de productes de parafarmàcia que contenen melatonina.

Ser un suplement alimentari o un medicament implica una desigual exigència pel que fa a la seva autorització de comercialització per part de les agències reguladores (de seguretat alimentària, de medicaments) a Europa. És coneguda la variabilitat en la qualitat del producte, formulació, dosis i combinacions dels suplements i això, en part, explica l’heterogeneïtat entre estudis observada en algunes metanàlisis que també es recullen en l’informe.

Entrada elaborada per Joan MV Pons.

El perquè dels atles de variacions del SISCAT

19 Gen
atles-variacions-siscat
Laura Muñoz (Atles de variacions SISCAT), Laia Domingo (RaCat), Olga Martínez (RaCat)

Actualment, si vius a les Terres de l’Ebre i has de ser intervingut per posar-te una pròtesi de genoll, és molt probable que el tipus de tècnica que s’utilitzi sigui la que conserva el lligament encreuat posterior. En canvi, si te’n vas a viure a Girona, les possibilitats que et posin aquest mateix tipus de pròtesi seran molt menors i, en canvi, serà més probable que el tipus de tècnica escollida sigui l’estabilitzada posterior.

Si vius a Girona i presentes un problema respiratori susceptible de ser tractat amb CPAP (pressió positiva contínua a les vies aèries) a domicili, tindràs més probabilitats  que et prescriguin aquesta teràpia que si vius a Lleida o a les Terres de l’Ebre; si vius a Lleida, en canvi, tindràs més probabilitats que et prescriguin oxigenoteràpia domiciliària que si resideixes a les Terres de l’Ebre en el cas de patir alguna malaltia respiratòria que podria beneficiar-se d’aquest tractament; i si vius als barris de la costa de Barcelona tindràs més probabilitats que et prescriguin ventilació mecànica a domicili que si vius a un barri més interior de la ciutat per aquells trastorns respiratoris de la ventilació que poguessin necessitar d’aquest suport.

Per què passa això? No hi ha evidència sobre la idoneïtat d’un tipus d’intervenció sobre una altra, simplement els professionals sanitaris d’un territori són més propensos que els d’un altre a l’hora de triar un tipus de tècnica o una altra. Aquesta variabilitat posa de manifest l’existència d’escoles lligades a determinats centres hospitalaris que condicionen l’elecció del tipus d’intervenció o de tècnica.

Aquest és el tipus d’informació que els Atles de variacions de la pràctica clínica del sistema sanitari integral d’utilització pública de Catalunya (SISCAT), liderats i elaborats per AQuAS des de 2011, posen a disposició dels professionals sanitaris i de tota la ciutadania.

L’objectiu d’aquests atles és identificar, descriure i reduir la variabilitat que pugui resultar en un major benestar, qualitat i un millor ús dels recursos disponibles. Fins a dia d’avui, s’han elaborat 7 atles, en què s’ha analitzat la variació en les intervencions per artroplàsties de genoll i maluc, la variabilitat en les teràpies respiratòries a domicili (oxigenoteràpia, ventilació mecànica i pressió positiva contínua a les vies aèries), la variació en la trombòlisi intravenosa en pacients amb ictus isquèmic i la variabilitat en el tractament substitutiu renal en pacients amb insuficiència renal crònica (hemodiàlisi, diàlisi peritoneal i transplantament renal).

Una de les fonts de dades d’aquest estudi -de fet, la més utilitzada- és el conjunt mínim bàsic de dades a l’alta hospitalària (CMBD-AH) i els resultats es presenten en forma de taxes d’activitat, raons d’ús estandarditzades i estadístics de variabilitat, aquí podeu veure la metodologia que hi ha al darrere d’aquesta iniciativa. L’estratègia bàsica de totes les anàlisis és comparar les taxes d’ús (numerador: per exemple, ingressos hospitalaris) dels habitants d’un territori (denominador: per exemple, àrea bàsica de salut), amb independència del centre on hagin estat tractats o ingressats. A més, tant les taxes com les raons d’ús són plasmades en mapes per a una millor visualització de les dades, un altre punt interessant actualment.

A part de tot això, és important destacar que tots els atles inclouen accions i recomanacions per als planificadors (Departament de Salut), asseguradora (CatSalut), proveïdors i professionals, elaborades per un equip singular d’experts amb qui es discuteixen els resultats dels atles.

Aquest any hem decidit fer una pas més i convertir les publicacions que fins ara teníem en format estàtic (PDF), en publicacions dinàmiques que faciliten una major interacció amb les dades i, per tant, una visió més global de la pràctica clínica analitzada.

Aquest és un exemple de visualització de l’atles interactiu d’artroplàsties de genoll i maluc que es nodreix de les dades del Registre d’artroplàsties de Catalunya (RaCat):

atles-digital-siscat-berga

L’any que ve podreu saber si hi ha variació en el territori català pel que fa a les hospitalitzacions per cirurgia d’esquena, en la reparació dels aneurismes d’aorta abdominal i en la cirurgia oncològica digestiva (càncer d’esòfag, pàncrees, fetge, estómac i recte).

No podem acabar aquest post sense donar les gràcies a tots els ponents que van fer possible, el passat 21 de novembre, la Jornada de presentació dels Atles de variacions de la pràctica clínica del SISCAT, i en especial a Enrique Bernal-Delgado, professional clau en la iniciativa de l’anàlisi i el mapeig de les variacions en la pràctica clínica en el Sistema Nacional de Salut espanyol.

Pel que fa a l’AQuAS, aquesta és una de les nostres línies de treball, iniciada ja fa temps i que recentment ha generat publicacions, com ara aquest article sobre teràpies respiratòries i aquest article sobre malaltia renal.

I jo em pregunto… ara que tenim les eines per poder identificar i descriure la variabilitat de les practiques clíniques que es realitzen a Catalunya, per què no intentem explicar-la? Els atles de variacions de la pràctica clínica del SISCAT són una eina clau per plantejar-nos preguntes.

Entrada elaborada per Laura Muñoz, estadística.

Atles de Variacions de Pràctica Mèdica en el Sistema Nacional de Salut

17 Nov

atlas-vpmDes de fa una dècada es constata el creixement d’experiències internacionals amb l’objectiu d’analitzar, d’una manera més o menys sistemàtica, la variabilitat en la pràctica o la variació en els resultats dels sistemes sanitaris. Les experiències més significatives s’han desenvolupat en contextos amb una profunda cultura avaluativa i en sistemes en què l’elecció d’asseguradors i competència entre proveïdors en constitueix una de les característiques fonamentals. (En aquesta taula es presenten algunes d’aquestes experiències). La vocació d’aquestes iniciatives ha estat i és facilitar el debat públic sobre el significat i l’impacte de la variabilitat injustificada en les cures sanitàries. No obstant això, en els últims anys en què, empesos per la crisi, el terme value for money ha adquirit una major significació, la representació de les variacions en la pràctica ha recobrat interès i la seva utilització comença a orientar, per exemple, decisions sobre finançament o desinversió.

A Espanya, l’Atlas de Variaciones de Práctica Médica en el Sistema Nacional de Salud, també conegut com a Atlas VPM, és una iniciativa pionera a Europa que es va desenvolupar a cavall entre la recerca en serveis sanitaris(1) i el suport a les decisions públiques. Atlas VPM fa tres lustres que analitza sistemàticament l’acompliment dels 17 sistemes sanitaris que componen el Sistema de Salut espanyol. Així, han estat objecte d’anàlisi les variacions en diversos procediments quirúrgics com els oncològics o els ortopèdics, la variabilitat en les hospitalitzacions en poblacions de risc (malalts crònics o malalts de salut mental), la variació en el maneig de certes patologies com la malaltia coronària o la malaltia cerebrovascular isquèmica, o l’atenció hospitalària rebuda per subgrups poblacionals com els nens o la gent gran.

Atles de variacions en procediments de dubtós valor

L’“Atles de variacions injustificades en procediments de dubtós valor” és l’últim atles de la sèrie i aporta una lectura local de l’anteriorment esmentat value for money.  Aquest projecte va néixer el 2013 com una iniciativa conjunta entre Atlas VPM i la Xarxa Nacional d’Agències d’Avaluació de Tecnologies Sanitàries, amb el propòsit de donar suport a una estratègia nacional encaminada a reduir la utilització de procediments de dubtós valor, fomentant l’ús de les alternatives superiors o la reassignació de recursos a altres activitats més cost-efectives.

Idealment, aquest atles fixa un objectiu d’acompliment empíric i dinàmic, mitjançant l’ús de termes de comparació reals obtinguts en entorns sanitaris equivalents, assenyalant els marges de millora per a cada proveïdor, i possibilitant l’aprenentatge entre iguals a l’hora de dissenyar estratègies de correcció.

***

Després de gairebé 15 anys des de la posada en marxa del projecte s’han generat 10 atles (amb formats diferents) i innombrables articles temàtics i metodològics. No obstant això, l’impacte d’aquest esforç investigador va més enllà d’haver creat consciència sobre l’existència d’un greu problema de difícil solució; és a dir, 1) la prestació de serveis, a Espanya, no sembla seguir un patró relacionat amb les necessitats de salut de la població, de manera que l’accés a cures efectives i segures sembla dependre del lloc de residència; 2) el cost marginal incorregut per prestar serveis supera sovint el seu benefici marginal; i, 3) el lloc de prestació del servei és determinant en els resultats sanitaris que obté el pacient, i en el cost associat.

Al contrari, Atlas VPM ha propiciat, a més, la translació d’aquests resultats a l’arena de les polítiques sanitàries. Ens felicitem que AQuAS, amb la qual hem mantingut una estreta col·laboració al llarg dels anys, estigui liderant un atles per a Catalunya, i és aquesta la primera iniciativa que, en el context del Sistema Nacional de Salut a Espanya, institucionalitza l’estudi de la variabilitat injustificada de les cures de salut.

(1) Atlas VPM va néixer i va agafar impuls dins de l’enyorada Xarxa d’Investigació en Resultats i Serveis de Salut (XARXA IRYSS) coordinada per la (aleshores) AATRM i de la mà de Salvador Peiró, inspirant-se en l’aproximació epistemològica i metodològica del conegut com a The Dartmouth Atlas of Healthcare Quality.

Entrada elaborada per Enrique Bernal Delgado i Sandra García Armesto pel grup Atlas VPM. Unidad de Investigación en Servicios y Políticas de Salud. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud.

Si us interessa aquest tema, el proper dilluns 21 de novembre tindrà lloc a Barcelona la Jornada de presentació dels Atles de variacions de la pràctica clínica del SISCAT. L’objectiu d’aquesta jornada és donar a conèixer el projecte Atles de variacions i promoure el seu valor per als professionals com a eina per a la gestió i l’avaluació del sistema sanitari.

A favor de la variabilitat

19 Mar

Joan EscarrabillJoan Escarrabill. Director del Programa de Malalties Cròniques de l’Hospital Clínic de Barcelona

John Wennberg ens il·lumina sobre com és de difícil justificar la variabilitat de la pràctica clínica. L’atenció sanitària que reben les persones està més relacionada amb el lloc on viuen (codi postal) que amb el seu estat de salut. Aquesta variabilitat està més influïda per la pràctica clínica local (l’empremta o la signatura característica de cada lloc, és a dir, el codi postal) que per la prevalença de les malalties o les preferències del pacient. A més, als llocs on hi ha més intensitat de prestacions sanitàries, la satisfacció, la qualitat i la supervivència solen ser pitjors. Com que aquesta variabilitat (caòtica, diu en Wennberg) no s’explica per raons sanitàries, també és un element que incrementa les desigualtats en salut.

Els exemples són múltiples. Des de l’Observatori de Teràpies Respiratòries a Domicili, cada any s’analitzen les prestacions d’aquests tractaments a domicili. Hi ha paradoxes relacionades amb el nombre de tractaments. A Catalunya hi ha més de 65.000 persones que reben tractament amb pressió positiva contínua (CPAP) a la via aèria per a tractar l’apnea del son. En canvi n’hi ha poc més de 2.000 que necessiten ventilació mecànica a domicili. Hi ha menys variabilitat en el grup de pacients tractats amb CPAP (la diferència és de 2,5 vegades entre el territori amb la prevalença més baixa i la més alta) que en el grup de pacients amb ventilació (la diferència és de 22 vegades). Els mapes de variabilitat de l’oxigenoteràpia domiciliària fan paleses les diferències d’ús d’aquest tractament entre els diferents barris de Barcelona. Continue reading

L’atenció sanitària sensible a les preferències: les causes de les variacions

19 Feb

Jordi VarelaJordi Varela. Editor del blog “Avenços en Gestió Clínica

Hi ha una part de la casuística (un 25% segons Wennberg), com l’hèrnia inguinal, les cataractes, les metrorràgies o l’artrosi de genoll, per la qual la medicina moderna té una resposta quirúrgica eficaç, malgrat que en l’aplicació de la tècnica sovint hi ha un marge per a la interpretació del metge, un altre per a la subjectivitat del malalt, com la percepció del dolor o l’adaptació a la manca d’agudesa visual, a més d’un factor importantíssim: la decisió del propi malalt. Hi ha homes que prefereixen portar un braguer abans que operar-se d’hèrnia i dones que volen viure amb la seva matriu, sempre que les molèsties i les metrorràgies els ho permetin.

Després d’aquesta introducció, vegem l’informe “Variations in Health Care, the good, the bad and the inexplicable” de John Appleby i col·laboradors, editat per King’s Fund el 2011, on s’afirma que les variacions en les taxes d’hospitalització són omnipresents i persistents, i fins i tot afecten a intervencions comunes de reconeguda eficàcia com el recanvi de maluc per a casos d’artrosi evolucionada.

Continue reading