Avaluació: Back to the basics

22 Set

La cultura avaluativa d’AQuAS ve de lluny i la compartim en xarxes estatals com REDETS i internacionals com INAHTA, HTAi i EUnetHTA. Aquesta avaluació fa referència a l’avaluació de tecnologies sanitàries (això inclou l’avaluació de productes sanitaris, medicaments, programes, models organitzatius en l’àmbit de la salut i un llarg etcètera que pot incloure l’avaluació de cribratges, tests diagnòstics i eHealth, entre d’altres) i també l’avaluació de la qualitat de l’atenció assistencial.

La metodologia que s’usa és robusta i genera debat encara actualment i és positiu que sigui així perquè aquest debat implica un qüestionament constant sobre què fem i com ho fem. Quan apareixen noves tecnologies, noves necessitats, noves realitats, es requereixen també noves metodologies avaluatives o la seva adaptació.

“Avaluar per millorar” és la idea bàsica de l’avaluació però de què parlem exactament quan parlem d’avaluació?

No existeix cap resposta simple a aquesta qüestió.

En aquest post de Mireia Espallargues, Noemí Robles i Laia Domingo s’hi pot llegir una bona definició sobre indicadors per a l’avaluació clínica i de la qualitat assistencial.

“Un indicador és un instrument de mesura que s’utilitza per avaluar o mesurar aspectes concrets de la qualitat de l’atenció a través de diverses estratègies d’anàlisi”

En aquest altre post de les mateixes autores hi ha un exemple d’avaluació de programes de cronicitat.

“Els resultats obtinguts de la implementació dels indicadors permetrà als professionals comptar amb uns criteris objectius sobre la qualitat de les seves intervencions, facilitant la identificació de les fortaleses dels programes d’atenció a la cronicitat, així com les àrees de millora”

En aquesta línia de l’avaluació de la cronicitat, pot ser molt útil l’aplicació d’eines per mesurar la multimorbiditat, tal com es pot llegir en aquest post d’Emili Vela.

“La presència de multimorbiditat està associada a una major utilització de recursos assistencials (tant sanitaris com socials) i a una pitjor qualitat de vida. En aquest context, es fa necessari mesurar la multimorbiditat per tal de poder determinar el seu impacte en el sistema sanitari”

Una altra línia de treball molt lligada a l’avaluació, la podem trobar en aquest post de Miquel Pons, Daniel Chaverri i Luis Lobo sobre pròtesis de maluc. Es tracta d’un estudi que mostra d’una manera molt clara la utilitat dels registres per a l’avaluació de tecnologies sanitàries.

“En el context actual d’innovacions i avenços tecnològics continus i davant d’una gran pressió per part dels fabricants, el ventall de pròtesis a disposició dels cirurgians ortopèdics és cada vegada més gran. Aquesta situació fa necessari que les pròtesis que s’utilitzin presentin evidència científica basada en estudis clínics o bé en dades de registres d’artroplàsties”

Les iniciatives que estudien la variabilitat en la pràctica mèdica tenen un fort component avaluatiu també. Per introduir-nos en aquesta qüestió, Enrique Bernal Delgado i Sandra García Armesto van publicar un post sobre com es tracta i com ha evolucionat aquesta qüestió a nivell internacional.

“Les experiències més significatives s’han desenvolupat en contextos amb una profunda cultura avaluativa i en sistemes en què l’elecció d’asseguradors i competència entre proveïdors en constitueix una de les característiques fonamentals”

Des d’AQuAS, Laura Muñoz presentava en aquest altre post dues línies de treball molt potents: l’estudi de la variabilitat en el context català i la presentació dinàmica d’aquests resultats, tota una novetat pel que fa a visualització de dades.

Elements tecnològics nous impliquen -per a l’avaluació- un repte intel·lectual i un repte quant a l’abast o volum de les intervencions a avaluar. És recent la publicació d’un marc conceptual d’avaluació d’mHealth publicat en una revista amb alt factor d’impacte, situada en el primer quartil del Journal Citation Reports.

Els conceptes d’eficàcia, efectivitat, seguretat, eficiència i impacte organitzatiu, ètic i social són les grans dimensions del marc teòric de l’avaluació de tecnologies sanitàries i aquí s’hi afegeix la necessitat d’incorporar metodologies d’altres camps i l’esforç constant d’adaptar-se a una realitat sempre canviant.

Per acabar, insistim en la importància de la metodologia, no com a quelcom estàtic sinó com un element al servei de la recerca de millor qualitat.

Per continuar avançant en l’avaluació, back to the basics també.

Entrada elaborada per Marta Millaret (@MartaMillaret)

Indicadors per a l’avaluació de l’atenció a la cronicitat

10 Nov

En un post anterior parlàvem dels avantatges d’utilitzar indicadors en l’avaluació dels serveis sanitaris. Des de l’AQuAS, ja fa temps que s’està aplicant l’ús d’indicadors per avaluar  diferents processos i àmbits assistencials, sent una de les àrees principals d’interès l’avaluació de nous models i programes d’atenció als pacients crònics. Les intervencions en el camp de l’atenció a la cronicitat són extremadament complexes ja que es caracteritzen per la concurrència de múltiples actors i nivells assistencials i per diversos components amb una intensitat molt variable en l’ús dels instruments terapèutics i tecnològics. A més, la seva efectivitat està sovint vinculada a aspectes contextuals, la qual cosa dificulta atribuir l’efecte a un component particular del programa. Llavors, tenint en compte aquest nivell de complexitat, caldria preguntar-nos: per a què l’ús d’indicadors en aquest cas? La resposta és que aquests indicadors ens poden aportar una sèrie de beneficis respecte a altres aproximacions avaluatives, com són:

  • Incorporar l’opinió i el consens dels professionals
  • La possibilitat d’incloure indicadors d’estructura i procés permetent obtenir un coneixement de l’entorn i la realitat en què s’està duent a terme la iniciativa
  • Facilitar un tipus d’avaluació més accessible i comprensible per als professionals
  • Més simplicitat i rapidesa en l’avaluació i obtenció de resultats
  • Possibilitat de definir estàndards
  • Permetre establir comparacions i objectivar tendències
  • Identificar aquelles característiques o factors d’èxit que ens puguin definir quins models són més efectius, per a quins grups de pacients crònics, en quin context i amb quin cost

El primer projecte en què l’AQuAS va començar a utilitzar els indicadors de qualitat assistencial per a l’avaluació de la cronicitat es va iniciar el 2012 amb l’encàrrec del Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat (PPAC) de definir un conjunt d’indicadors que permetessin avaluar la qualitat dels programes integrats d’atenció a la cronicitat de l’àmbit sanitari, entenent per integrats aquells programes en què participen de forma coordinada diferents nivells assistencials.  Seguint la metodologia descrita en el post anterior (revisió bibliogràfica, establiment d’un marc teòric i opinió dels experts) es van obtenir un total de 18 indicadors, principalment de resultats intermedis i finals, que els experts van considerar com a rellevants i factibles per avaluar aquest tipus de programes i que actualment estan en fase d’implementació (veure taula 1 i web).

Taula 1: Indicadors valorats com a rellevats i factibles per a  l’avaluació dels programes integrats d’atenció a la cronicitat

indicadors-2-paint

A partir d’aquesta experiència, l’AQuAS ha desenvolupat una proposta d’indicadors per avaluar l’atenció a la cronicitat en el marc de l’estratègia per a l’abordatge de la cronicitat del Sistema Nacional de Salud, publicat recentment. Fruit d’aquest treball van sorgir un conjunt d’indicadors considerats clau per a l’avaluació entre els quals es repetien alguns anteriorment prioritzats com ara la polimedicació, els reingressos i les hospitalitzacions evitables, però se n’incorporen de nous més relacionats amb la vivència dels pacients, com la valoració de la qualitat de vida dels pacients i cuidadors, o dels estils de vida dels pacients (veure Taula 2).

Taula 2: Proposta d’indicadors prioritzats per a la promoció de la medició de forma homogènia al conjunt del Sistema Nacional de Salud per a l’avaluació de les estratègies d’atenció a la cronicitatindicadors-2-paint-2

Posteriorment, a partir de 2014 com a encàrrec de l’Institut Català d’Assistència i Serveis Socials (ICASS – Dpt. Benestar Social i Família) i del PPAC (Dept.  Salut), s’ha treballat extensament en l’avaluació de models col·laboratius d’atenció social i sanitària a Catalunya. Aquests models no només consideren els diferents nivells assistencials del sistema sanitari sinó que afegeixen els serveis socials, peça clau en l’assistència a aquest tipus de malalts. Els objectius del projecte eren descriure l’organització i funcionament d’aquestes experiències col·laboratives, identificar barreres i facilitadors, proposar un marc conceptual d’avaluació i definir un conjunt d’indicadors vàlids en aquest context a partir dels discursos dels participants i l’experiència en estudis previs d’avaluació. Els indicadors proposats continuen tenint en compte els indicadors clàssics però es consolida l’avaluació que inclou el punt de vista de les persones, no només del pacient, sinó també dels cuidadors i dels professionals, i fent èmfasi en l’avaluació d’aquestes accions coordinades dels serveis socials i sanitaris, per exemple considerant l’evitació de processos duplicats o la realització d’intervencions conjuntes d’atenció social i sanitària.

Destacar també en aquesta línia el treball que s’està fent en el FORUM ITESS (Forum de la innovació, transformació, i excel·lència en els serveis socials i de salut) per definir un marc d’avaluació comú social i sanitari amb proposta d’indicadors (línia L6) i en què l’AQuAS també participa conjuntament amb altres professionals de diversos àmbits. El Fòrum és una eina que ha de facilitar el debat conceptual necessari per a la transformació dels models d’atenció social i sanitària actuals en favor d’un nou model d’atenció integrada.

Finalment, seguint amb aquesta àrea d’avaluació de la integració dels serveis sanitaris i socials, l’AQuAS participa des de 2015 en el projecte del programa europeu Horizon2020 SUSTAIN (Sustainable tailored integrated care for older people in Europe). Aquest projecte europeu pretén comparar, avaluar i implementar estratègies de millora en diferents experiències d’atenció integrada adreçades a gent gran no institucionalitzada, és a dir, que resideixen als seus domicilis. Així mateix, es busca l’objectiu d’assegurar que les millors iniciatives d’atenció integrada en aquest àmbit siguin aplicables i adaptables a d’altres sistemes sanitaris i regions europees. En aquest projecte es treballarà de forma simultània en 7 països europeus en base a la definició i implementació d’un conjunt d’indicadors pendents de definir ajustat a aquest tipus de població i d’enfocament integrador.

Així doncs, els indicadors són eines útils per avaluar un àmbit tan extens i complex com el de la cronicitat, i poden ser aplicats des de perspectives més o menys àmplies, és a dir, tenint en compte només els diferents nivells assistencials del sistema sanitari, o incloent també els serveis socials. Els resultats obtinguts de la implementació dels indicadors permetrà als professionals comptar amb uns criteris objectius sobre la qualitat de les seves intervencions, facilitant la identificació de les fortaleses dels programes d’atenció a la cronicitat, així com les àrees de millora.

Entrada elaborada per Noemí Robles, Laia Domingo i Mireia Espallargues. Àrea d’Avaluació, AQuAS.

Al voltant de la cronicitat

2 Set

Si pensem en quins són els reptes de la medicina actual és fàcil que pensem en com els sistemes de salut i la societat en general han d’adaptar-se a un nou tipus de malalt d’edat avançada, amb diverses malalties, alguna malaltia mental o algun trastorn degeneratiu, més o menys suport familiar i molts medicaments prescrits. Si aquest tema ens interessa, recomanem molt aquest recorregut vital i conceptual escrit per l’economista Lluís Bohígas per entendre on som i cap a on anem i, sobretot, el lloc que ocupa i que ocuparà l’atenció a la cronicitat dins del sistema de salut.

Un repte important en aquesta línia (i que entre molts altres elements també pot integrar aspectes de cronicitat) és l’atenció integrada on es tracta de facilitar la relació d’un individu amb els diferentes sistemes d’atenció tenint en compte no només el punt de vista de la salut sinó també el social. Aprofitant els temes desenvolupats en la conferència internacional sobre atenció integrada en la seva XVI edició que va tenir lloc a Barcelona el passat mes de maig, es posa damunt de la taula la idea que l’atenció integrada pot representar el camí per afrontar els reptes de l’envelliment de les nostres poblacions.

Normalment identifiquem cronicitat i envelliment però les patologies cròniques també poden afectar la infància. L’Hospital Sant Joan de Déu van posar en marxa el 2012 un programa innovador de cronicitat infantil anomenat projecte PRINCEP (Plataforma de Resposta Integral als Nens amb Malalties Cròniques i Elevada Dependència). Aquest programa ha estat premiat recentment per l’Observatori d’Innovació en Gestió de la Sanitat a Catalunya.

Els àmbits d’atenció a la cronicitat i d’atenció integrada convé avaluar-los per comprovar que estan ben adreçats, és a dir que els seus programes són efectius, eficaços i adequats. L’ús d’indicadors és una eina d’avaluació. Un indicador és un instrument de mesura que s’utilitza per avaluar o mesurar aspectes concrets de qualitat. En l’àmbit de l’avaluació de la qualitat assistencial sovint es parla d’indicadors de salut i aquest és el tema d’aquest post metodològic sobre la construcció i el desenvolupament d’indicadors per a l’avaluació de la qualitat de serveis sanitaris.

Metodologia Construcció Indicadors

Un valor afegit en la definició d’indicadors és comptar amb una forta participació d’experts. La identificació d’indicadors afavorint la participació mitjançant una metodologia de consens online és el que facilita l’aplicació tecnològica Health Consensus, usada justament en el context de cronicitat.

L’ús d’indicadors de salut amb l’accent posat en l’atenció a malalties cròniques i en l’atenció integrada és una de les línies de treball de l’Agència de Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) que properament tractarem amb més profunditat.

Indicadors per a l’avaluació dels serveis sanitaris

4 Feb

Què són i com es defineixen els indicadors?

En l’àmbit de l’avaluació clínica, i concretament de la qualitat assistencial, un indicador és un instrument de mesura que s’utilitza per avaluar o mesurar aspectes concrets de la qualitat de l’atenció, i, a través de diverses estratègies d’anàlisi, que el que es busca en darrera instància és la millora de la qualitat: avaluar per a millorar.

La metodologia que s’utilitza per a la construcció o desenvolupament d’indicadors per l’avaluació de la qualitat dels serveis destaca per la combinació de diferents metodologies. Per començar, a l’hora d’elaborar els indicadors, és habitual i recomanable partir d’un marc conceptual de referència, de forma que en aquest hi puguin quedar reflectits aspectes sobre l’enfocament de l’avaluació, les dimensions, atributs, àrees i aspectes clau de l’atenció propis de l’àmbit d’estudi, així com la població diana. Per altra banda, en el procés de definició dels indicadors es poden tenir en compte dues fonts: l’evidència científica i l’opinió dels experts.

La revisió de la bibliografia permet tenir en compte l’evidència científica disponible i l’experiència prèvia en l´ús de l’indicador. La revisió de l’evidència científica assegura la validesa, tant de constructe (l’indicador mesura el que té per objectiu mesurar), com de criteri (l’indicador es correlaciona fortament amb un resultat final o una altra mesura que es considera el mètode de referència –gold standard). A més, l’experiència prèvia en l’ús d’un indicador en concret aporta coneixement sobre l’acceptabilitat o utilitat del mateix. En general, als usuaris els sembla útil l’indicador si variacions en els seus valors són deguts a canvis en la qualitat assistencial i a l’inversa.

Respecte a l’opinió del experts, cal destacar els avantatges que aporta l’ús de tècniques de consens durant el procés d’identificació i selecció dels indicadors, una metodologia de treball altament participativa. Habitualment es parteix d’un consens més focalitzat (per exemple, un grup de professionals experts que es pot acompanyar de l’opinió també d’un grup pacients i usuaris) per estendre’s posteriorment a un grup més ampli de col·lectius relacionats. Així, la implicació d’un nombre important de participants en el consens dels indicadors reforça la incrustació (embededness) de l’estratègia avaluativa i la corresponsabilització, facilitant l’adopció i la utilització final dels mateixos.

Figura 1. Combinació de metodologies per a la construcció d’indicadors

Metodologia Construcció Indicadors

Com s’implementen?

Un cop definits els indicadors comptem amb diferents abordatges per a la seva implementació. Entre ells trobem l’anàlisi de l’acompliment (desempeño en castellà i performance en anglès) i la comparació entre unitats d’anàlisi (benchmarking en anglès) ja siguin aquestes organitzacions, centres, serveis, equips o professionals. En el primer cas es busca analitzar la relació entre els guanys en salut (en quantitat i qualitat, els outcomes) i els recursos emprats, és a dir, el valor de l’atenció sanitària. La idea és conèixer la distància (o el gap) que hi ha entre el que es pot aconseguir amb la tecnologia i els recursos actuals (eficàcia, el màxim potencial) i el que realment s’està aconseguint (efectivitat), ajustat pels recursos disponibles i altres variables que influeixen sobre el resultat.

Figura 2. Exemple de representació gràfica d’indicadors utilitzats per fer anàlisi d’acompliment (performance). En aquest cas es tractaria d’un mapejat per àrees bàsiques de salut (ABS) de les raons de casos observats/esperats de l’indicador objecte d’estudi.

MapejatFont: Metodologia dels atles de variacions en la pràctica mèdica del SISCAT. Atles de variacions del SISCAT, número 0. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2014.

Finalment, si fem un pas més enllà trobaríem en el benchmarking, que ens serveix per fer avaluacions comparatives. Bàsicament, consisteix en utilitzar com a “comparadors” o benchmarks aquells productes, serveis o processos de treball que pertanyen a organitzacions i que evidenciïn les millors pràctiques sobre l’àrea d’interès, amb el propòsit de transferir el coneixement de les millors pràctiques i la seva aplicació.

Figura 3.Exemple de representació gràfica d’un indicador utilitzat per fer comparacions entre unitats d’anàlisi (benchmarking)

Comparacions entre unitats d'anàlisi

Font: Metodologia dels atles de variacions en la pràctica mèdica del SISCAT. Atles de variacions del SISCAT, número 0. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2014.

Entrada elaborada per Mireia Espallargues, Noemí Robles i Laia Domingo.