Catalunya – AQuAS Blog

Com promoure una atenció integrada salut i social centrada en la persona des de l’àmbit local

14 març

SUSTAIN és un projecte europeu Horizon2020 sobre atenció integrada per a gent gran que viu a casa amb necessitats complexes de salut i socials en què participen tretze iniciatives de set països europeus.

Es tracta d’un projecte que té per objectiu millorar l’atenció centrada en la persona, la coordinació d’equips professionals, el caràcter preventiu de l’atenció, la seguretat i l’eficiència.

A Catalunya, dues iniciatives locals (Integració social i sanitària de Sabadell Nord i Programa per a pacients crònics complexos, avançats i població geriàtrica d’Osona) han participat dissenyant i desenvolupant projectes de millora que han estat avaluats per AQuAS (podeu consultar l’informe i l’article)

Professionals involucrats en els grups motor de les dues iniciatives locals (Sabadell i Osona) d’atenció integrada salut i social -metgesses de família, treballadors i treballadores socials, infermeres, geriatres i personal directiu- es van trobar el passat 23 de gener de 2019 a l’AQuAS en la seva primera reunió conjunta.

Equip SUSTAIN Sabadell, Osona i AQuAS a Barcelona

Els professionals van poder compartir reflexions al voltant d’una pregunta: Què ha quedat del projecte SUSTAIN en el territori?

Aquest va ser el punt de partida per apuntar accions concretes per a fer sostenibles els projectes i comentar també aspectes de millora més enllà del projecte.

L’objectiu era identificar oportunitats a l’abast de les pròpies iniciatives locals i que servissin per generar un entorn més favorable per a l’atenció integrada salut i social centrada en la persona, tant de caràcter preventiu com reactiu.

I de la pluja d’idees que es va realitzar se’n pot extreure un heptàleg d’accions locals per a l’impuls de l’atenció integrada salut i social centrada en la persona. Veiem-ho en detall:

Prioritzar a nivell poblacional Acotar un grup poblacional per qui es considera més rellevant poder aplicar el nou mètode PIAI (Pla Individualitzat d’Atenció Integrada), per poder concentrar esforços en aquest grup, mentre el context no permeti escalar a tota la població de 65 i més anys. Una possibilitat seria la gent gran que viu a casa amb necessitats complexes salut i social que actualment rep atenció domiciliària de salut, o bé els casos que es coneixen des d’atenció primària de salut, però no són beneficiàries dels serveis socials d’atenció domiciliària, per trencar la barrera d’entrada a serveis socials o la manca de coneixement d’aquests serveis socials.
Donar continuïtat a la coordinació intersectorial, tot valorant la idoneïtat del nou mètode PIAI per a cada cas individual Continuar amb les reunions periòdiques de l’equip de professionals encarregat de l’avaluació multidimensional de necessitats per tal de planificar una atenció individualitzada i integrada salut i social (com a mínim de la tríada d’atenció primària medicina de família-infermeria-treball social). Aquestes reunions, proposades amb periodicitat mensual, servirien per a què els equips valorin d’entre les persones usuàries visitades recentment (al centre d’atenció primària salut, a domicili, als serveis socials locals, a l’atenció intermèdia en el cas d’Osona) quines es podrien beneficiar, especialment, de l’aproximació integrada i participativa SUSTAIN, amb possibilitats d’introduir canvis o objectius que millorin l’atenció i la seva qualitat de vida.
Convidar a professionals que no han participat en SUSTAIN a portar a terme el nou mètode PIAI, donant a aquests professionals les eines necessàries (temps, formació) per tal de familiaritzar-se amb l’aproximació d’atenció integrada salut i social centrada en la persona. En aquest sentit, es parla de la importància de “mantenir l’esperit SUSTAIN” i de poder treballar per involucrar mica en mica els professionals més reticents a introduir canvis en la seva manera de treballar.
Realitzar una anàlisi de les diferents capacitats i competències de cada professional dels equips d’atenció primària (medicina de família-infermeria-treball social-treball social sanitari), i realitzar una distribució de rols i responsabilitats ad hoc, que permeti potenciar les habilitats de cada individu. Això pot implicar que professionals que formalment ocupen la mateixa posició (per exemple, medicina de família) s’especialitzin en un o altre tipus d’atenció (urgències, elaboració de PIAI, patologies concretes), la qual cosa voldrà dir que caldrà acceptar que no necessàriament tots els professionals d’una posició han de fer el mateix: “no cal professionals de talla única”.
Potenciar la figura de portaveu de l’equip d’atenció, tant davant la persona usuària com a coordinadora interna de cada equip, remarcant que la persona usuària disposa d’un equip que es comunica per donar resposta el més aviat possible a les seves diferents necessitats. Es destaca l’oportunitat que tenen els treballadors i les treballadroes socials per actuar d’enllaç entre atenció primària salut, serveis socials locals i recursos comunitaris, tot coordinant les accions que es contemplin en els PIAI.
Estudiar quin pot ser l’encaix òptim de la figura del professional de treball social sanitari, que, en el cas de Sabadell, s’ha incorporat molt recentment. Caldrà realitzar una anàlisi amb el conjunt dels professionals que intervenen en l’atenció, però especialment amb els propis professionals de treball social (siguin contractats pels serveis socials locals, treballadors/es social sanitari o treballadors/es socials especialitzats a l’atenció intermèdia) per a entendre capacitats i perspectives sobre quina ha de ser la funció de cadascú tenint en compte les seves particularitats i l’entorn específic en el qual exerceixen (per exemple, eines i procediments específics que poden aplicar, quins sistemes d’informació són al seu abast, amb quins altres professionals estan en contacte directe).
Habilitar sistemes locals segurs i respectuosos amb la LOPD per tal d’intercanviar la informació mínima necessària per a realitzar l’avaluació multidimensional conjunta i compartir els PIAI entre els professionals més rellevants per a cada cas. Es menciona l’exemple del Sistema Integrat de Salut d’Osona (SISO), que permet als professionals d’atenció primària veure quines persones usuàries es troben ingressades als centres hospitalaris que formen part d’aquest sistema, o el mecanisme previst pel Consell Comarcal d’Osona per tal que els treballadors socials sanitaris empleats als centres de salut puguin consultar el grau de valoració de la dependència d’una persona usuària.

Acabem el post comentant que aquesta setmana hem particat a la conferència final del projecte a Brussel·les.

Representants de l’equip SUSTAIN Osona, Sabadell i AQuAS a Brusel·les

Entrada elaborada per Jillian Reynolds, Lina Masana, Nuri Cayuelas i Mireia Espallargues.

Turisme mèdic

17 gen.

Els que han vist la pel·lícula britànica “L’exòtic hotel Marigold” (2012) recordaran que una de les protagonistes, una anciana rondinaire que després, gràcies a les seves habilitats comptables salva l’hotel, va a l’Índia per a poder ser operada més ràpidament d’una artroplàstia, no recordo bé si de maluc o de genoll. Constitueix un exemple més del que es coneix com a turisme mèdic que consisteix en això, desplaçar-se a un altre país per trobar un servei sanitari que es necessita i de manera més ràpida o barata.

Barcelona és un focus d’atracció en el turisme sanitari i diferents clíniques i hospitals de la ciutat es publiciten, en una barreja d’interessos d’hotelers i de professionals prestigiosos, a través del Barcelona Medical Center i la Barcelona Medical Agency. La mateixa Agència Catalana de Turisme ho inclou com un valor del país. No fa massa, quan hi havia dubtes de si els tractament amb antivirals d’acció directa per tractar els infectats amb els virus de l’hepatitis C arribarien a tots els afectats, algun país espavilat com Egipte, on el turisme ha caigut molt per diverses raons que no escapen a ningú, anunciava que per 5.900-8.000 € hom podia passar una setmana al país, fer un tomb per les piràmides i, a la vegada, rebre el tractament. Val a dir que a Egipte, per l’alta prevalença d’hepatitis C, tenen molta expertesa i els encants turístics, més si afegim un tour pel Nil, són indiscutibles.

Amb tot això del turisme sanitari no estem dient res de nou, doncs ja en l’època dels grecs alguns temples d’Asclepi tenien més anomenada que d’altres. És un fenomen que fa bastants anys que va en augment, tot i que, com d’altres menes de comerç, es veu afectat per les recessions econòmiques. Es parla d’un turisme mèdic sensible a la qualitat i un altre més sensible al preu, predominant en el primer la gent benestant i en el segon la classe mitjana. No sembla que hi hagi cap país proteccionista en aquest àmbit, ben al contrari, constitueix una mena d’importació (persones que venen cercant el servei sanitari amb una estada curta però fàcilment extensiu a llarg termini amb els pensionistes que venen a petar-se els darrers anys amb sol i platja) i que quasi es pot considerar com una forma d’inversió estrangera.

Hi ha països que en això del turisme sanitari, seguint les recomanacions de l’Adam Smith, s’han especialitzat. Barcelona és coneguda pels seus centres oftalmològics, cirurgia digestiva, trasplantament i clíniques de reproducció assistida. Pel que fa al trasplantament, tothom sap que el comerç amb òrgans humans està prohibit, però ningú no dubta que en alguns països es porta a terme. Quant a la reproducció assistida, la major o menor atracció d’un país ve molt determinada pel grau de permissivitat en la seva legislació i, com en un altre tipus de turisme sanitari, pels preus. Aquest tema legal es posa especialment de manifest en el que es coneix com a maternitat subrogada o ventres de lloguer. Es diu que aquesta “indústria” en concret, on pot diferenciar-se la subrogació gestacional (d’embrions generats in vitro) i la tradicional (sols inseminació artificial) arriba a moure uns sis mil milions de dòlars anualment i que l’Índia n’és un dels grans focus. No cal dir que tant en la reproducció assistida com en el trasplantament hi ha qüestions ètiques importants.

Hom pot trobar, a part del que s’ha referit, un ampli ventall de serveis a fora: cirurgia cardíaca, bariàtrica, plàstica, de tota mena, inclosa la més tradicional cura de balnearis en llocs seleccionats (qui no recorda “La muntanya màgica” de Thomas Mann). Per aquells que veuen el món com una font potencial de negoci, el turisme mèdic pot constituir una gran inversió i si es mantenen les tendències actuals encara creixerà més en el futur. És també un camp de comerç extremament competitiu, especialment en preus, com així mostra una comparativa internacional de tarifes.

Entrada elaborada per Joan MV Pons.

Publicacions de proximitat amb visibilitat

11 oct.

Annals de Medicina és una revista de L’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears. En llengua catalana, abans en paper i electrònicament, i des de finals de 2012 exclusivament de manera electrònica, publica trimestralment articles de divulgació, de debat i de síntesi al voltant d’aspectes relacionats amb la salut i l’entorn sanitari més proper amb un esperit plural, obert i independent.

L’AQuAS col·labora amb la revista donant a conèixer projectes i iniciatives en una secció anomenada “Proves i evidències”. Si ens preguntem quin és el valor d’aquesta col·laboració destaquem la importància de publicar articles de primer nivell científic en llengua catalana i la distribució que té a nivell de país entre els socis de l’Acadèmia.

A més, òbviament, al ser una publicació en obert permet donar-se a conèixer sense restriccions a tots els lectors que hi estiguin interessats, incloent ciutadans, pacients, professionals del món de la salut i d’altres sectors.

Els articles amb autoria de l’AQuAS són el resultats d’una voluntat i d’un compromís amb la ciutadania i els professionals de la salut per compartir coneixement.

Avui parlem amb els responsables d’Annals de Medicina, Xavier Bonfill i Marta Gorgues.

Des de quan existeix la revista Annals de Medicina?

El primer número de la revista veié la llum el 1907 (encara que durant el 1878 i el 1879 es van publicar alguns números com “Anales de la Academia y Laboratorio de Ciencias Médicas de Cataluña”. Durant tots aquests anys hi ha hagut diverses interrupcions que marquen les diferents etapes que ha tingut la revista, l’última represa d’Annals de Medicina va ser el 1998 i ha tingut continuïtat fins avui.

Com definiries, amb tres paraules, Annals de Medicina?

Propera, compromesa i diversa. Propera, en el sentit que versa sobre temes del nostre entorn més immediat; compromesa, ja que tracta sobre problemàtiques actuals; diversa, per la varietat de seccions que la componen.

Quin valor afegit consideres que aporta la revista a la societat?

És una font d’informació rigorosa sobre una gran varietat d’aspectes al voltant de la salut i és d’accés obert a tothom; està escrita en català; possibilita als professionals del nostre entorn poder explicar els seus treballs i compartir experiències; fa memòria de textos antics que cal tenir presents; fa un homenatge a personalitats mèdiques de casa nostra.

Voldries destacar altres revistes similars?

Totes les revistes tenen el seu paper, de la mateixa manera que Annals de Medicina és la revista de l’Acadèmia, destacaríem la importància que totes les organitzacions tinguin la seva revista (o format similar) que serveixi d’altaveu de la institució.

Una de les novetats del web de la revista és que es poden consultar els articles més descarregats.

Si voleu veure l’històric de les col·laboracions de l’AQuAS a la revista Annals de Medicina, us presentem tot seguit els últims articles publicats:

Any 2018

El Sistema d’Avaluació de la Recerca i la Innovació en Salut (SARIS): un exemple d’avaluació responsable i transformadora

La compra pública d’innovació com instrument facilitador per a l’adopció de les innovacions basades en valor al sector salut

Una oportunitat per intercanviar bones pràctiques en l’atenció a la cronicitat a nivell europeu: el projecte JA-CHRODIS

Any 2017

Desigualtats socioeconòmiques en la salut i la utilització de serveis sanitaris públics en la població de Catalunya

Pautes per a l’harmonització dels tractaments farmacològics

Indicadors per avaluar el procés assistencial de les artroplàsties: apropant-nos als països nòrdics

Aplicació de metodologia qualitativa en l’avaluació de serveis sanitaris i promoció de la salut

Any 2016

Avaluació de l’hospitalització a domicili: anàlisi de la situació a Catalunya en el període 2010-2014

Efectes de la crisi econòmica en la salut de la població de Catalunya. Anàlisi territorial

Les decisions sobre la salut són cosa de dos

Any 2015

La participació de ciutadans i pacients: una qüestió de drets i de deures

L’ús de la informació de salut com a motor de canvi del sistema sanitari

Els audits de l’ictus a Catalunya. Evolució de la qualitat de l’atenció en el període 2005-2013

Metodologia de les variacions en la pràctica mèdica

Any 2014

Eines d’ajut a la presa de decisions clíniques a Catalunya

Es pot afegir valor a la pràctica clínica “deixant de fer”? Actuacions clíniques innecessàries i les aportacions del projecte Essencial

Transparència i benchmarking: la Central de Resultats del sistema sanitari català

Els articles anteriors es poden consultar al web de la revista.

Entrada elaborada per Marta Millaret (@MartaMillaret).

Parlant amb gent gran a Anglaterra i Catalunya: iguals i diferents?

27 set.

Durant la meva trajectòria professional com a investigadora en l’àmbit de la recerca qualitativa aplicada en salut, he participat en dos projectes de recerca amb gent gran en dos contexts ben diferents: Anglaterra i Catalunya.

El projecte anglès SoReLL (Study of Resourcefullness in Later Life) ‒emmarcat dins el programa d’atenció a la fragilitat del NIHR CLAHRC Yorkshire and Humber‒ volia conèixer quines necessitats i quins recursos tenen la gent gran amb fragilitat que viuen a casa, i els seus cuidadors informals, i com es pot millorar l’atenció sanitària i social que reben.

El projecte català, emmarcat dins el projecte europeu Horizon2020 anomenat SUSTAIN (Sustainable Integrated Care for Older People in Europe) on AQuAS ha treballat activament, volia conèixer les necessitats i proferències d’atenció de gent gran amb necessitats de salut i socials complexes que viuen a casa, i els seus cuidadors informals, de cara a poder dissenyar i oferir un model d’atenció integrada centrada en la persona.

Ambdós projectes tenen línies comunes d’interès per al mateix grup d’edat, i per tots dos he tingut la sort de dur a terme entrevistes en profunditat amb gent gran anglesa i catalana. Abans d’emprendre la recerca a Anglaterra, tenia una curiositat: com seran els avis i les àvies angleses? Seran semblants als catalans o molt diferents? I en tornar a Catalunya, pensava: Què em diran els avis i les àvies catalanes sobre la seva experiència amb la malaltia i l’atenció que reben? Em diran coses semblants o diferents als anglesos?

Foto de mensatic http://www.morguefile.com

Si bé anglesos i catalans som cultures amb trets diferenciats, la meva sorpresa ha estat comprovar certes similituds insospitades. No podré aportar dades comparatives concloents donat que no he dut a terme cap recerca cross-cultural. Tampoc pretenc generalitzar donat que ambdues recerques s’han donat en contextos locals concrets i amb una mostra reduïda. Tanmateix, he pogut observar certes pautes de conducta i de resposta davant la malaltia, la cura i el procés d’envelliment que serien significatives (des del punt de vista etnogràfic, que no estadístic) i que resumeixo a grans trets.

Tenen en comú que, en la majoria dels casos, no volen anar al metge i esperen molt abans d’anar-hi o de demanar ajut a algun familiar per anar-hi; fet que pot conduir a ingressos per urgències i descompensacions que es podrien evitar amb una atenció i seguiment més de prop (objectiu compartit en els dos projectes). Tanmateix, això contrasta amb els que van sovint al metge (freqüentadors) per petites coses o sense motiu aparent d’empitjorament de salut, fet que sovint respon a una necessitat de contacte social i de ser escoltat; això només ho he observat amb la mostra catalana però no amb la anglesa.

Foto de lauramusikanski http://www.morguefile.com

Tant anglesos com catalans reconeixen que els costa (bastant, molt) demanar ajut i que no volen ser una càrrega per als fills, que ja estan prou ocupats amb les seves feines i famílies, alhora que ambdós coincideixen en pensar o donar per fet (el deure moral de la cura) que els fills o la família els cuidaran quan no es puguin valdre per ells mateixos. Les reticències a demanar ajut s’expliquen, en part, per la voluntat expressa de mantenir l’autonomia al màxim possible i durant el major temps possible; esdevenir depenent es percep com a negatiu i el sol fet de pensar que podrien anar a parar a una residència de gent gran els genera molt neguit, rebuig i malestar.

Pel que fa a l’actitud davant del procés d’envelliment, la meva percepció és que es porta amb més “elegància” (aparent?) en el cas anglès, amb resignació en ambdós casos, i amb certa actitud més queixosa i demandant d’atenció en el cas català. He observat com l’autocura de la salut es gestiona de manera similar, amb dificultats d’adaptació a les dietes alimentàries en ambdós casos i amb certa “mandra” a l’hora de realitzar algun tipus d’activitat o exercici físic recomanat (caminar, usar l’aparell de pedalejar assegut, etc.), però amb cert grau de responsabilitat individual en la gestió de la malaltia.

Si hagués de destacar un tret diferencial significatiu entre ambdós contextos, és el fet que a Anglaterra compten amb una llarga tradició en recerca participativa i, per tant, no els sembla estrany que investigadors d’una universitat o centre de recerca, treballant en aquest o altre projecte, els contactin per a dur a terme tot tipus d’estudis: assajos clínics, qüestionaris, estudis de cohort, estudis qualitatius amb entrevistes i grups focals, etc. És a dir, estan acostumats a que els facin preguntes i encantats de participar-hi. M’atreviria a dir que als anglesos els agrada especialment dir-hi la seva (speak up for themselves) i se senten orgullosos de contribuir a millorar l’atenció que reben, en part perquè creuen que les seves aportacions contribuiran a construir un país millor.

En el nostre context, encara no tenim tanta tradició en recerca participativa i el desconeixement de la població del món de la recerca (“què volen aquests?”) pot generar certes reticències o dubtes a l’hora d’avenir-se (o atrevir-se) a participar en un estudi de l’àmbit salut. També sembla mancar la visió de millora de país per una visió més individualista de l’atenció que es rep. És qüestió de temps anar fent la nostra recerca cada cop més participativa.

En tots els casos, l’experiència ha estat molt enriquidora, sobretot a nivell personal. El meu agraïment sempre a totes aquelles persones que fan que la nostra recerca sigui possible i ens ajuden a entendre i aprendre com millorar el món en el que vivim vells i joves, grans i petits, homes i dones, anglesos i catalans.

Entrada elaborada per Lina Masana.

Dades de salut per millorar el sistema: tres pinzellades

16 ag.

Si pensem en dades de salut podem fàcilment pensar en la Central de Resultats. Es tracta d’una inciativa orientada a la mesura, avaluació i difusió dels resultats assolits pels diferents centres del sistema sanitari públic en l’àmbit de l’assistència sanitària. En concret, ens referim a hospitals, equips d’atenció primària, centres sociosanitaris, centres de salut mental i addicions, centres de recerca i instituts d’investigació sanitària.

El blog AQuAS ha comptat des dels seus inicis amb col·laboracions de Central de Resultats sobre dades obertes, desigualtats, crisi, ciutadania, metodologia, innovació i resultats (salut mental i addiccions, àmbit sociosanitari, àmbit atenció primària, àmbit hospitalari).

Des de l’estiu passat fins avui hem publicat dues col·laboracions de temàtiques molt diferents que són un bon exemple de l’heterogeneïtat de productes i de dades amb què treballa Central de Resultats.

Alícia Avila va contextualitzar la mesura de la qualitat docent de la formació especialitzada en el context de salut i de la Central de Resultats. La formació dels futurs especialistes es realitza en centres sanitaris i unitats docents acreditats i des del Departament de Salut hi ha en marxa un Pla de Gestió de la Qualitat Docent. Aquesta línia de treball permet fer una fotografia de la qualitat docent i analitzar-la cada any.

“La capacitat d’atracció dels centres sanitaris docents de Catalunya ni ha retrocedit, ni ha variat substancialment en els darrers anys; continuem tenint els mateixos hospitals i unitats docents d’atenció familiar i comunitària entre els més desitjats per als nous residents a nivell estatal”

Anna García-Altés va posar el focus de les desigualtats socioeconòmiques en la salut infantil i va reflexionar sobre la necessitat d’enfortir l’estat de benestar amb reformes estructurals i institucionals.

“L’estat de salut dels infants depèn en bona part de l’economia dels seus progenitors i els que pertanyen a famílies amb menor nivell socioeconòmic presenten més problemes de salut, un fet que pot tenir conseqüències nefastes en altres àmbits com l’educatiu i el social, i que condiciona el seu futur”

Comentàvem l’heterogeneïtat pensant que el text sobre formació especialitzada està totalment orientat a la millora constant del sistema de salut i que és un enfocament molt diferent al de l’estudi de les desigualtats, totalment lligat a l’anàlisi dels determinants socials i del seu impacte en la salut de la població.

Però l’element en comú d’aquestes dues aproximacions és l’ús de les dades amb la mirada posada en la millora del sistema. Es tracta de dues pinzellades que hem vist en el blog AQuAS enmig del volum immens de dades a l’abast de tota la ciutadania que es gestionen des de Central de Resultats.

Per acabar, la tercera pinzellada la posem en el futur immediat. El proper 14 de setembre es presentaran a Tarragona les últimes dades de la Central de Resultats. Mesurar, avaluar i difondre aquestes dades és un repte que es manté any rere any. El repte màxim és com interpretem totes aquestes dades.

Cap a una recerca infermera amb (més) impacte

15 març

Què fa que una recerca determinada tingui un impacte a la societat més enllà de l’estrictament acadèmic i sigui, realment, transformadora? Es poden planificar tot una sèrie d’accions que, com qui segueix una recepta de cuina, ens portin directament a l’impacte social desitjat? Lamentablement, la resposta és no. L’impacte és multifactorial i depèn de tants elements i actors diversos que es fa difícil d’establir una fórmula per garantir-lo.

Ara bé, això no vol dir que el fet que hi hagi recerca que obtingui un impacte social determinat sigui un fenomen totalment aleatori i que no hi hagi cap manera de preveure’l, facilitar-lo o promoure’l. Ja fa anys, des del grup d’Avaluació de la Recerca de l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) i amb l’ajuda i complicitat de la comunitat de pràctica internacional ISRIA vam identificar una sèrie de facilitadors de l’impacte de la recerca.

Un facilitador fonamental són les persones i els valors, cultura i capacitat de lideratge que tinguin. Dos resultats de recerca exactament iguals poden tenir impactes diferents si la capacitat de lideratge, empenta i voluntat d’arribar més enllà de l’impacte acadèmic és diferent. Però amb això tampoc n’hi ha prou. L’estratègia, organització, col·laboracions i obertura que tinguin i promoguin les institucions seran un enorme facilitador o bloquejador pels investigadors que han realitzat la recerca.

Finalment, tant les persones com les institucions requeriran de dos elements indispensables per aspirar a l’impacte: d’una banda, una comunicació propera i eficaç amb els diferents actors socials que puguin jugar un paper en traslladar els resultats de la recerca, i de l’altra, una aproximació enfocada cap a la participació de tots aquests actors clau.

Parafrasejant Confuci quan deia allò de “explica-m’ho i me n’oblidaré, mostra-m’ho i potser me’n recordaré, implica-m’hi i ho entendré”, es tracta d’implicar tots els actors necessaris per produir el canvi real i fer que la recerca sigui transformadora.

És en aquest context que neix el SARIS, el Sistema d’Avaluació de la Recerca i Innovació en Salut, un instrument estratègic que aflora del PERIS (Pla Estratègic de Recerca i Innovació en Salut 2016-2020) amb l’objectiu d’avaluar la recerca en salut de Catalunya des de la perspectiva de voler, sempre, facilitar i influir per tal que aquesta tingui un impacte més enllà de l’acadèmia. Per fer-ho, s’ha definit la motivació i la implicació dels actors com un eix determinant per al seu desenvolupament.

El mes de novembre passat vam començar un seguit de sessions participatives amb les infermeres beneficiàries de la convocatòria PERIS 2017 en la qual es va finançar un línia d’intensificació de professionals d’infermeria.

Cal destacar que estrenar aquest eix amb la recerca infermera té tot el sentit per tres motius: per una banda, una de les prioritats temàtiques del PERIS és clarament “el desenvolupament de la recerca clínica i translacional que permeti incrementar els coneixements científics i tecnològics, fent èmfasi especial en els agents de l’atenció primària i la recerca en infermeria”. A més, l’ajut PERIS 2017 d’infermeria ha estat el primer en finalitzar i era adequat adreçar-nos a elles abans que ningú.

Per últim (last but not least), l’estadi en el qual es desenvolupa la recerca infermera, amb el pacient i la seva cura al centre dels seus objectius, fa especialment adient potenciar que aquesta recerca tingui un impacte directe en la salut. Així doncs, és important que la recerca en infermeria sigui capaç de demostrar l’impacte del que fa aquest col·lectiu professional, ja que el pot situar en un avantatge comparatiu amb altres disciplines de la biomedicina. En aquest sentit, la recerca infermera és intrínsicament translacional.

La primera sessió es va desenvolupar al voltant de la identificació dels actors influents i l’apoderament de la infermera per dur a terme una comunicació efectiva que amplifiqui les interaccions productives que calen per traslladar els resultats obtinguts en beneficis de més i millor salut per als pacients.

Volem agrair infinitament la participació (predisposició i motivació) de les infermeres que, de manera voluntària i fora del seu horari laboral, van assistir-hi i van fer que la sessió tingués una gran acollida, demostrant que des d’AQuAS tenim marge d’influència per donar suport a aquells investigadors que estan motivats per afavorir l’impacte de la seva recerca.

En aquests moments ja estem preparant altres sessions que serveixin d’aprenentatge mutu entre els investigadors i els agents d’avaluació d’AQuAS.

Post elaborat per Núria Radó Trilla (@nuriarado).

Pròximament: Jornada SARIS: Participación en recerca Barcelona, 4 d’abril de 2018.

Sleep apnea: towards precision medicine

18 gen.

Obstructive sleep apnea is a chronic disorder characterised by recurrent episodes of a blockage of the upper airways during sleep which affects between 5% and 14% of adults from 30 to 70 years of age, mainly men. In addition, sleep apnea leads to a reduction of the intake of oxygen (hypoxia) during sleep. In order to counteract this lack of oxygen, the brain reacts by forcing a short awakening known as arousal which reactivates the muscles in the upper airway and allows air to pass through (reoxygenation).

These cycles of hypoxia-reoxygenation produce stress to the circulatory system and leads to an increase in the risk of cardiovascular, hypertensive, metabolic, cerebrovascular, or neoplastic diseases, and lastly, a risk of death. At the same time, the arousals prevent a person from having a good night’s rest, produce the feeling of tiredness and an excessive desire to sleep during the day, which is associated with an increase in road accident rates and a decrease in life quality.

A standardised approach in the treatment of sleep apnoea exists: the use of continuous positive airway pressure (CPAP) during the night in order to keep the upper airways open which helps the person rest.

However, treatment with CPAP shows contradictory results. On the one hand, it has been demonstrated that the use of a CPAP for at least 4h per night increases quality of life and reduces blood pressure among population groups with high blood pressure. In contrast, it has not been demonstrated that the use of CPAP reduces the risk of major cardiovascular events or deaths. Therefore, sleep apnea is a heterogeneous disorder and the use of CPAP is not equally effective with all patients. Which patients can benefit most from the treatment? Should all patients be treated in the same way?

We believe it is important to look for patients with sleep apnea profiles that can benefit from a treatment with CPAP. The creation of the PADRIS programme (Public Data Analysis for Health Research and Innovation Programme in Catalonia), whose aim it is to make related health data available to the scientific community to drive research, innovation and assessment in health, has given us the opportunity to be able to analyse all subjects with sleep apnea treated with CPAP in Catalonia. We are talking about 71,217 people, approximately 1% of the general population who were attended by the public health system in Catalonia (primary care, hospital care, social health and/or pharmacy) in the period 2012-2013.

To establish these profiles (that is, groups of patients having similarities with each other but at the same time very different from the remainder) the most frequent comorbidities of patients with sleep apnea have been taken into consideration as well as the clinically relevant comorbidities. Six different profiles of patients were identified among patients with sleep apnea and treated with CPAP in Catalonia.

Despite defining these six different patient profiles, we can safely say that the population of Catalonia receiving CPAP is divided into two large basic groups: on the one hand, old age patients, with a high mortality rate and a frequent use of resources, and on the other, patients with fewer comorbidities, a low mortality rate and an infrequent use of resources. You can read it in an article in Plos ONE.

Do both groups need to be treated in the same way? It seems not. In the group with fewer comorbidities, a low mortality rate and an infrequent use of resources, it seems that sleep apnea is the most important determinant in the prognosis of these patients and there is evidence that this would be the group that could most benefit from treatment with CPAP. In contrast, it seems that in the other group sleep apnoea is at a secondary level, given that the predominant diseases are more serious.

The study has allowed us to assess the association between treatment with CPAP and mortality; that is, whether more people die who are being treated with CPAP or whether more people die having the same comorbidities but without sleep apnea.

To be able to achieve this objective, for each patient treated with CPAP we looked for three people with similar characteristics but without sleep apnea. What we observed was surprising, namely that despite presenting a greater number of comorbidities, treatment with CPAP is associated with a decrease in mortality rate at a population level (Am J Crit Care Med 2018).

We now need to continue working to find out what occurs in each of the patient profiles. Having access to this volume of data helps us to make an estimate of the groups of patients with sleep apnoea that will benefit more with CPAP treatment and this means that we are getting closer and closer to precision medicine.

Diseases do not exist, ill people do

Post written by Ferran Barbé, Hospital Institut de Recerca Biomèdica de Lleida.

Apnea del son: cap a la medicina de precisió

18 gen.

L’apnea obstructiva del son és un trastorn crònic que es caracteritza per episodis recurrents de bloqueig de la via aèria superior durant el son i afecta entre el 5% i el 14% d’adults de 30 a 70 anys, majoritàriament en els homes. A més a més, l’apnea del son implica una disminució de l’entrada d’oxigen (hipòxia) durant el son. Per tal de contrarestar aquesta falta d’oxigen, el cervell reacciona causant un microdespertar, anomenat arousal, que reactiva els músculs de la via aèria superior i permet el pas de l’aire (reoxigenació).

Aquests cicles d’hipòxia-reoxigenació produeixen un estrès a nivell del sistema circulatori i fan que augmenti el risc de malalties cardiovasculars, hipertensives, metabòliques, cerebrovasculars, neoplàsies i, per últim, el risc de mort. Al mateix temps, els arousal impedeixen un bon descans, produeixen sensació de fatiga i de somnolència diürna excessiva, la qual cosa s’associa a un augment de la taxa d’accidentabilitat vial i a una pitjor qualitat de vida.

Existeix una aproximació estandarditzada en el tractament de l’apnea del son: l’aplicació nocturna de pressió positiva continua en la via aèria (CPAP) per tal de mantenir obertes les vies respiratòries superiors i, per tant, ajudar a descansar.

No obstant això, el tractament amb CPAP mostra resultats contradictoris. Per una banda, s’ha demostrat que l’ús de la CPAP d’almenys 4 h/nit augmenta la qualitat de vida i disminueix la pressió arterial en certes poblacions d’hipertensos. D’altra banda, no s’ha arribat a demostrar que l’ús de la CPAP disminueixi el risc d’esdeveniments cardiovasculars majors ni la mortalitat. Per tant, l’apnea del son és un trastorn heterogeni i l’ús de la CPAP no és igual d’efectiu en tots els pacients. Quins són els pacients que es poden beneficiar més del tractament? S’haurien de tractar tots els pacients de la mateixa manera?

Pensem que és important buscar perfils de pacients amb apnea del son que puguin beneficiar-se del tractament amb CPAP. La creació del programa PADRIS (Programa públic d’analítica de dades per a la recerca i la innovació en salut) que té com a missió posar a disposició de la comunitat científica les dades sanitàries relacionades per impulsar la recerca, la innovació i l’avaluació de salut, ens ha donat l’oportunitat de poder analitzar tots els subjectes amb apnea del son i tractats amb CPAP a Catalunya. Parlem de 71.217 persones, aproximadament l’1% de la població general, que van ser ateses pel sistema sanitari públic a Catalunya (atenció primària, hospital, sociosanitari i/o farmàcia) entre el 2012-2013.

Per establir aquests perfils (és a dir, grups de pacients similars entre ells, però alhora molt diferents de la resta) s’han tingut en compte les comorbiditats més freqüents dels pacients amb apnea del son i les comorbiditats clínicament rellevants. Es van identificar sis perfils de pacients diferents entre els pacients amb apnea del son i tractats amb CPAP a Catalunya.

Tot i haver definit aquests sis perfils de pacients diferents podem dir que la població de Catalunya amb CPAP es distribueix majoritàriament en dos grans grups: per una banda pacients d’edats avançades, alta mortalitat i un ús de recursos elevat i, d’altra banda, pacients amb menys comorbiditats, baixa mortalitat i poc ús de recursos, tal com podem llegir en aquest article publicat a la revista Plos ONE recentment.

Cal tractar ambdós grups de la mateixa manera? Sembla que no. En el grup amb menys comorbiditats, baixa mortalitat i poc ús de recursos sembla que l’apnea del son sigui el determinant més important del pronòstic d’aquests pacients i dóna indicis que aquest seria el grup que més podria beneficiar-se del tractament amb CPAP. En canvi, en l’altre grup sembla que l’apnea del son es troba en segon pla, ja que les malalties predominants són més greus.

L’estudi ens ha permès avaluar l’associació entre el tractament amb CPAP i la mortalitat; és dir, moren més aquelles persones que estan tractades amb CPAP o moren més les persones amb les mateixes comorbiditats però sense apnea del son?

Per poder dur a terme aquest objectiu es va buscar per a cada pacient tractat amb CPAP tres persones de característiques similars però sense apnea del son. El que vàrem observar, de forma sorprenent, va ser que malgrat presentar un major nombre de comorbiditats, el tractament amb CPAP està associat a una reducció de la mortalitat a nivell poblacional (Am J Respir Crit Care Med 2018).

Ara cal continuar treballant per estudiar què passa en cada un dels perfils de pacients. Disposar d’aquest volum de dades ens ajuda a donar una aproximació dels grups de pacients amb apnea de la son que tindran millors beneficis amb el tractament amb CPAP i això fa que cada dia estiguem més a prop de la medicina de precisió.

No existeixen malalties, sinó malalts

Entrada elaborada per Ferran Barbé, Hospital Institut de Recerca Biomèdica de Lleida.

To drip or not to drip (and thus, ship); aquesta és la qüestió!!

14 des.

La demostració al 2015 de l’eficàcia de la trombectomia mecànica en pacients amb ictus isquèmic agut causat per l’obstrucció d’una gran artèria del cervell representa un canvi de paradigma atès que ens obliga a repensar els sistemes organitzats d’atenció de les persones amb ictus agut.

Aquests models organitzats, o sistemes de codi ictus com es coneixen en el nostre entorn, es van començar a desenvolupar entre finals dels 90 i inicis del 2000 com a resposta a les evidents dificultats observades en l’accés al tractament trombolític intravenós, un tractament altament temps dependent, degut eminentment al retard en l’arribada dels pacients als serveis d’urgències.

Encertadament, aquestes dificultats es van superar amb el desenvolupament de sistemes d’atenció organitzats que protocol·litzaven el trasllat ràpid d’aquests pacients a hospitals específicament designats i prealertats, preparats per gestionar aquests casos amb competència.

Recentment, disposem d’evidència científica que estableix que la trombectomia mecànica és el nou estàndard terapèutic en els casos d’ictus ocasionats per obstruccions de grans artèries cerebrals, clínicament més greus, on l’efecte de la trombòlisi intravenosa és molt limitat (taxes de revascularització màximes del 30%). La trombectomia mecànica, però, és un tractament altament especialitzat i complex que ha de ser realitzat, tan aviat com sigui possible, en centres d’elevada tecnologia per garantir uns resultats adequats.

Aquesta tendència recentralitzadora de la realització del tractament endovascular contrasta amb la descentralització que en el seu moment es va fer per assegurar un accés adequat al tractament trombolític que necessàriament ha de ser administrat en les primeres 4,5 hores posteriors a l’inici dels símptomes. És per aquest motiu que actualment es parla d’un canvi de paradigma per referir-se a l’obsolescència dels models assistencials de l’ictus desenvolupats en l’era de la trombòlisi, ara que ja som plenament en l’era de la trombectomia.

La situació actual és encara més complexa si tenim en compte el què els assaigs de trombectomia mecànica van establir: que la teràpia endovascular era millor que el tractament mèdic, incloent la trombòlisi intravenosa. En conseqüència, l’estàndard actual d’atenció estableix que, per als pacients sense contraindicacions per al tractament trombolític, aquest s’ha de fer al més aviat possible abans de la trombectomia.

En les àrees urbanes metropolitanes, majoritàriament cobertes per hospitals amb capacitat per realitzar tots dos tractaments, la translació dels resultats dels assaigs a la pràctica clínica no suposa un problema.

Ara bé, la pregunta és: què cal fer quan l’ictus succeeix en alguna de les àrees cobertes primàriament per centres sense capacitat endovascular? Hem d’aturar el pacient a l’hospital d’ictus més proper, prioritzant així la trombòlisi intravenosa, fins i tot si amb aquesta decisió estem endarrerint l’arribada del pacient al centre terciari d’ictus, l’únic amb capacitat per fer la trombectomia? O hem de traslladar aquests pacients directament al centre terciari d’ictus entenent que la trombectomia és l’única opció terapèutica vàlida en aquests casos, fins i tot si això significa endarrerir o negligir la trombòlisi intravenosa?

Aquesta és, de fet, la controvèrsia entre el model “drip-and-ship” que dóna prioritat a la trombòlisi, i el model “mother-ship” que recolza l’estratègia contrària i defensa el transport directe a l’hospital terciari on es pot fer tot el procés assistencial íntegre: des del diagnòstic ultraràpid a qualsevol tipus de teràpia de reperfusió.

Per acabar-ho d’adobar, cal tenir en compte que aquests models es basen en la selecció prehospitalària de pacients amb una elevada sospita d’ictus però sense confirmació ni del diagnòstic, ni dels subtipus d’ictus, isquèmic o hemorràgic.

En el moment actual, no disposem de l’evidència necessària per prioritzar el trasllat dels pacients amb ictus agut seguint el protocol “drip-and-ship” o “mother-ship” i és per aquest motiu que a Catalunya, des de principis d’enguany, s’està duent a terme l’estudi RACECAT (NCT02795962) que pretén donar resposta a aquesta controvèrsia.

Aquest estudi és possible gràcies a l’esforç d’un nombre molt elevat de professionals sanitaris: des dels responsables de l’atenció prehospitalària (SEM/112), específicament formats en l’ús de l’escala RACE (una escala per avaluar la gravetat de l’ictus i, per tant, aquells casos amb una major probabilitat de tenir una obstrucció de gran vas i susceptibles de ser tractats amb trombectomia mecànica), fins als responsables de l’atenció al cadascun dels 26 hospitals de la xarxa de codi ictus de Catalunya. Voleu saber-ne més? No us perdeu aquest video.

L’estudi RACECAT està en marxa i en un parell d’anys l’evidència derivada d’aquest estudi ens permetrà modificar els circuits assistencials en el cas d’un codi ictus greu per tal d’oferir el major benefici clínic a aquests pacients.

Entrada elaborada per Sònia Abilleira.

Paisatge de tardor: la recerca a Catalunya

30 nov.

La recerca a Catalunya -o millor dit, l’ambient en què es mouen els investigadors al nostre país- és fràgil i no és immutable. Com el paisatge, la recerca és molt sensible als canvis que en l’entorn es produeixen i cal estar amatent a aquests canvis, per tal d’aconseguir mantenir l’ambient adequat per als investigadors.

Hem de dir que, durant gairebé una dècada, la recerca -en especial la biosanitària- ha construït un canemàs, on els millors investigadors hi han desenvolupat bons projectes. El lideratge d’alguns centres i instituts de recerca, hospitals i universitats han fet un explícit esforç perquè això fos així. Accions com el programa ICREA, la Institució Catalana de Recerca i Estudis Avançats, han contribuït de manera molt eficient a que aquestes institucions hagin pogut acollir investigadors nacionals i internacionals de la màxima vàlua, que han optat per a projectes que, si més no, han canviat alguns paradigmes. Tanmateix, hem d’estar amatents a algunes accions específiques que s’han desenvolupat recentment, com el CAPRIS, el Consell Assessor en Política de Recerca i Innovació, i que caldrà avaluar en els propers anys, no sols pel que fa a l’impacte bibliomètric, sinó també pel que pot suposar en la millora del nostre sistema de salut, en camps ben específics com la medicina de precisió, els big data i l’analítica de dades, i la innovació en salut.

Però les primaveres no són eternes, ni la plenitud de l’estiu és manté si no arriben noves primaveres. I perquè això sigui possible no n’hi ha prou en viure de les rendes dels moments sublims, cal créixer. I com?

Cal incorporar, com fins ara, investigadors sèniors, alguns forans. És important, però no és suficient. Hem d’estimular la formació de joves, ben finançats i amb garanties, que si són bons tenen camí a la recerca. Això no ho fem, o ho fem amb comptagotes. Em refereixo a projectes potents de phD/MD i altres de tenure track amb avaluació posterior d’excel·lència que permetin una carrera investigadora competitiva.
Invertir en infraestructures i tecnologies. Ho vam fer, però cal persistir en fer-ho i de la manera més eficient possible.
Limitar la política d’instituts i centres només a aquells on la massa crítica generi l’ambient perquè els millors projectes hi siguin possibles. Tancar aquells centres que no compleixin aquests requisits.
Proposar grans programes interdisciplinaris que afavoreixin la recerca de frontera, oberts a investigadors d’institucions diverses. Ens manquen.
Fer una política que estimuli la inversió privada en recerca i transferència, alhora que es faciliti la política de donacions. S’ha iniciat aquest camí, hi ha fundacions que han jugat un paper clau, CELLEX, La Caixa, entre d’altres, però cal ampliar i potenciar aquesta política. Els fons públics tenen un sostre que cal trencar.
Generar un laboratori d’idees en recerca biomèdica, que dibuixi els horitzons possibles.
Avaluar l’eficiència de les OPI de les diferents institucions i redissenyar-les per a una recerca de futur, en especial per tal de competir internacionalment, a l’European Council, a l’NIH i a altres.

Són unes breus pinzellades, per a un debat més ampli i possible. En qualsevol cas, alerta, la tardor ja s’ha iniciat.

Entrada elaborada per Ramon Gomis, catedràtic emèrit Universitat de Barcelona i investigador emèrit IDIBAPS (@idibaps)