Implementation Science i nova regulació HTA: dos temes ben diferents

31 oct.

La implementació de millores, canvis en els processos, introducció de bones pràctiques en contextos determinats de salut i la nova regulació sobre avaluació de tecnologies sanitàries, respectivament, són temes presents a l’agenda d’AQuAS. Avui ho veurem a grans trets i, en properes ocasions, hi aprofundirem més des d’aquest espai.

Per aprendre sobre “implementation science” o “research implementation” vam fer un workshop a la seu d’AQuAS amb Laura J. Damschroeder, consultora experta en ciència de la implementació i investigadora als Estats Units.

De la seva ponència en destaquem la idea de construir coneixement col·lectiu i d’identificar barreres i facilitadors per a la implementació, el factor temps i el valor de l’avaluació.

És important també conèixer el marc teòric i conceptual de la implementació i els “bàsics” de la ciència de la implementació, útils per a qualsevol projecte en fase d’implementació, com també ho és el fet de dissenyar i seguir un pla d’acció adequat.

El workshop va continuar amb diferents exemples d’implementació de bones pràctiques en el context de la REDISSEC, la Red de Investigación en Servicios de Salud en Enfermedades Crónicas .

Tot ve del fet que la setmana passada es va fer a Madrid, a l’Instituto de Salud Carlos III, la reunió anual d’aquesta xarxa i es va plantejar la idea d’organitzar aquest workshop i apropar, d’aquesta manera, alguns continguts de la reunió al context català; amb participació d’AQuAS, de l’Hospital del Mar i de la Fundació Avedis Donabedian.

Pel que fa a AQuAS, es van presentar tres ponències sobre projectes on es fa recerca de la implementació, amb una perspectiva diferent en cada cas:

  • Estàndards de qualitat en la implementació per Vicky Serra-Sutton des del projecte europeu sobre demència Act on Dementia Joint Action. Justament, l’equip d’AQuAS implicat en aquest projecte ha tingut una menció aquesta setmana a l’Alzheimer Europe Conference que s’ha celebrat a Barcelona
  • Transferència de bones pràctiques i avaluació de l’impacte per Elisa Poses-Ferrer des del projecte europeu CHRODIS PLUS sobre cronicitat
  • Avaluació de projectes de millora de l’atenció integrada per Jillian Reynolds des del projecte europeu SUSTAIN sobre atenció integrada en persones grans

Pel que fa a l’Hospital del Mar, vam comptar amb la ponència de Maria Sala sobre la personalització del cribratge de càncer de mama i pel que fa a la Fundació Avedis Donabedian vam comptar amb les ponències de Carola Orrego i de Marta Ballester, que van aportar reflexions sobre aspectes de millora i lliçons apreses en implementació.

Aquest workshop va ser una bona oportunitat per a ponents i assistents a l’hora de compartir experiències i coneixements.

Canviem al segon tema.

Sobre la nova regulació Europea d’HTA que s’està acabant de perfilar en el Parlament Europeu, Iñaki Imaz de l’Instituto de Salud Carlos III de Madrid va fer un seminari que vam poder seguir en directe des d’AQuAS.

Va ser molt interessant per molts aspectes. Es van contextualitzar situacions que justifiquen la necessitat de l’avaluació de tecnologies sanitàries (HTA, per les inicials en anglès) com a punt de partida sempre present en el nostre context.

També es va posar èmfasi en la complexitat de l’avaluació i dels diferents escenaris (o nivells) possibles i es van comentar, amb detall, aspectes que s’estan discutint al voltant de la proposta de legislació que hauria de permetre, entre d’altres objectius, una avaluació clínica conjunta a nivell europeu.

El seminari es pot tornar a veure des del següent enllaç:

Imaz I. El futuro de la evaluación de tecnologías sanitarias en Europa. A propósito de la propuesta de regulación aprobada por el Parlamento Europeo. Madrid: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Instituto de Salud Carlos III, 30 de noviembre de 2018.

Si parlem d’HTA a Europa, hi ha molta feina feta (en el marc d’EUnetHTA hi ha disponibles més de 30 avaluacions), feina en curs i, sobretot, la voluntat de guanyar tots plegats en termes de confiança, de garanties, de transparència i de sostenibilitat dels sistemes de salut. Especialment el que es busca és evitar duplicitats i compartir coneixement i metodologies.

Anirem seguint tots aquests temes.

Sistemes de salut perfectes, pràctiques de molt i de poc valor i recerca qualitativa

4 ag.

La temporada d’estiu pot ser un bon moment per llegir i/o rellegir textos que potser hem deixat de banda abans. Avui presentem un recull d’articles publicats al blog sobre el sistema de salut en general i sobre alguns canvis de paradigma relacionats amb treballar cap a unes pràctiques més segures, de més valor, i com l’enfocament qualitatiu de la recerca és cada dia més present en l’entorn d’avaluació.

Podem començar el recorregut pensant en el sistema de salut públic. Se sap quin és el sistema sanitari perfecte? Des del punt de vista de la comparativa entre diferents sistemes de salut de diversos països, Mark Britnell ho ha treballat a fons i Joan MV Pons en fa una lectura inspiradora.

I no oblidem una altra reflexió, més local, analitzant el fenomen de la doble cobertura sanitària i les motivacions per les quals un de cada quatre catalans, tot i tenir dret a l’assistència sanitària pública, compra una assegurança de salut. Pensem-hi també.

Seguim el recorregut. En el dia a dia professional i, probablement, personal, és difícil no trobar-nos en alguna situació on ens podem preguntar si hi ha sobretractament o sobrediagnòstic, i aquest moment de dubte (que pot generar un canvi) és l’inici de l’èxit d’iniciatives com el projecte Essencial i la seva implementació. Amb tot, és interessant veure per què resulta difícil reduir pràctiques de poc valor en l’entorn d’un hospital.

La preocupació de “primer de tot, no fer mal”, també és l’objectiu amb què es treballa per a una prescripció segura des de recepta electrònica facilitant la identificació de potencials interaccions farmacològiques, duplicitats terapèutiques, fàrmacs desaconsellats en pacients geriàtrics, fàrmacs teratogènics i dosis màximes.

Continuem el recorregut canviant una mica de tema: potser és un bon moment per posar damunt de la taula la recerca qualitativa. Vam publicar una sèrie d’articles sobre com la recerca qualitativa pot ser un element per ampliar mirades en l’avaluació de serveis sanitaris, quines són les utilitats i els reptes de l’aplicació de la metodologia qualitativa en projectes de salut comunitària i quin paper clau juga en tot això l’element de la motivació, especialment si parlem de promoció d’hàbits saludables dirigida a adolescents.

Acabem el post d’avui veient una aplicació de recerca qualitativa en el context de la Central de Resultats de l’Observatori del Sistema de Salut de Catalunya. El repte era saber quina relació s’estableix entre la ciutadania i les dades de salut. A partir d’una aproximació qualitativa (com, si no?) va aflorar una pregunta ben directa: Oferim a la ciutadania el que vol? Les respostes estan publicades en aquest informe.

Tornant al projecte Essencial, que tracta de disminuir les pràctiques de poc valor, ja s’escalfen motors per al proper congrés Preventing Overdiagnosis, que tindrà lloc ben aviat al Québec. No podem evitar recordar que ara fa un any estàvem preparant-ho a Barcelona.

Entrada elaborada per Marta Millaret (@MartaMillaret)

Ampliant mirades en l’avaluació de serveis sanitaris

8 set.
Vicky Serra-Sutton
Vicky Serra-Sutton, sociòloga PhD.

Què hi ha darrera d’un volum rellevant de reingressos hospitalaris? Què fa que un servei presenti una bona praxis assistencial? Quines barreres es donen en un canvi de model assistencial com la cirurgia major ambulatòria, que fomenta que els pacients marxin a casa el mateix dia d’una cirurgia? Pensen el mateix els gestors i el personal d’infermeria sobre el significat de l’eficiència de quiròfans? Quins beneficis perceben els professionals sobre una atenció centrada en les persones?

Tothom veu un drac?

Drac

La realitat és complexa i per això calen enfocaments que facilitin la interpretació i la comprensió d’aquesta realitat. Amb la recerca qualitativa es pot arribar a llocs on no arribem amb altres aproximacions metodològiques. Quan contestem a preguntes com les que ens fèiem abans, cal un enfocament veritablement qualitatiu, apropar-nos des d’una tècnica i abordatge adequats i creïbles, validar el procés amb els implicats i assegurar el rigor dels resultats com es fa amb la recerca quantitativa, i no oblidar que hem de ser crítics i independents en l’anàlisi que fem.

Avui farem una pinzellada a l’evolució dels abordatges qualitatius en el context de l’avaluació de serveis sanitaris. La reflexió sobre la utilitat de les tècniques qualitatives en avaluació de serveis sanitaris o tecnologies mèdiques no és nova, podeu trobar una sèrie dedicada a aquest tema al British Medical Journal del 1995 i a l’informe de Health Technology Assessment del 1998.

BMJ 1995

Les agències d’avaluació sanitàries han donat molt pes a preguntes sobre l’evidència científica disponible envers l’eficàcia i la seguretat de tractaments i intervencions biomèdiques amb caràcter clínic. Els assajos clínics aleatoritzats i les revisions sistemàtiques són considerats els patrons de referència per a l’atribució causal del benefici d’una intervenció sobre la millora en l’estat de salut dels pacients.

Però la societat ha evolucionat i les necessitats del sistema s’hi van adaptant. Ens fem noves preguntes relacionades amb les preferències i expectatives dels usuaris davant d’un tractament i com diferents professionals contribueixen a donar un millor resultat en l’atenció. Cal tenir present que a l’hora d’avaluar els beneficis i els resultats de l’atenció hi ha molts factors implicats.

En aquest context, el paradigma de la medicina basada en l’evidència i la suposada superioritat d’enfocaments quantitatius i d’alguns dissenys d’estudi sobre altres ha generat barreres en l’aplicació de la recerca qualitativa. En aquest sentit, la carta als editors de la revista British Medical Journal, signada per més de 70 investigadors referents per donar suport a la recerca qualitativa, és una evidència sobre aquesta barrera.

BMJ 2016

Està clar que una pregunta sobre l’eficàcia d’un fàrmac no pot ser contestada amb un enfocament qualitatiu però, en canvi, sí que podem ampliar les preguntes que ens fem.

Per exemple, podem plantejar-nos preguntes sobre les preferències del pacients, la percepció dels beneficis del fàrmac, les expectatives o l’opinió dels professionals que el prescriuen, els possibles motius de la baixa adherència del fàrmac, entre d’altres.

Un altre escenari podria ser el d’un pacient amb artrosi a qui li implanten una artroplàstia de genoll i que és atès per diversos professionals com el metge de primària, el cirurgià traumatòleg, l’anestesiòleg, l’infermer, el fisioterapeuta i altres professionals si té altres comorbiditats. Aquest pacient té unes preferències i expectatives que cal anar entenent i apropant l’atenció a aquestes necessitats, que poden anar més enllà del procés quirúrgic.

Amb recerca qualitativa treballem discursos, textos, opinions i percepcions de persones, col·lectius, amb imatges, perspectives, ideologies, complexitats. Cal garantir rigor i que la fotografia i la interpretació de la realitat que fem sigui vàlida i coherent pel grup de recerca i la població o grup que avaluem.

L’aplicació de les tècniques qualitatives ha anat augmentant utilitzant entrevistes, qüestionaris semi-estructurats, diaris de camp, grups focals o de discussió per recollir l’opinió de diversos grups de professionals i usuaris.

Des del meu punt de vista hi ha tres exemples que recomano pel fet que poden ser molt útils per conèixer l’enfocament i el procés per fer una avaluació de serveis sanitaris amb enfocament qualitatiu:

  1. Opinions, vivències i percepcions dels ciutadans entorn a les llistes d’espera
  2. Satisfacció professional o productivitat, un estudi que explora l’opinió de diferents perfils professionals entorn a l’eficiència de quiròfans
  3. Quina opinió tenen els professionals sobre els beneficis de l’atenció integrada al Regne Unit?

Defugir la mètrica clàssica vol dir poder mesurar de forma alternativa o complementària combinant diferents abordatges ja siguin qualitatius com quantitatius. Trobo fantàstica la introducció a la recerca qualitativa que ens arriba amb el discurs de la René Brown sobre el poder de la vulnerabilitat. Aquesta investigadora qualitativa aconsegueix mesurar allò aparentment immesurable i aprofundir en un fenomen complex com la vulnerabilitat.

Amb l’aproximació qualitativa ampliem mirades per entendre la realitat des de dins, fem que es tinguin en compte les múltiples visions existents per millorar allò disfuncional o identificar millors praxis per difondre-les. Podem mesurar el que ens proposem mesurar. A banda d’això, caldrà adaptar l’enfocament al context i a les audiències, i continuar avançant per mostrar amb rigor i practicitat la utilitat dels enfocament qualitatius.

Seguim aprenent. En aquesta ocasió, ha estat en el marc del Congrés Iberoamericà de Recerca Qualitativa en Salut (a Twitter #IICS2016) celebrat a Barcelona el 5-7 de setembre. L’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) i l’Agència de Salut Pública de Catalunya (ASPCAT) han compartit taula per explicar les seves experiències.

2016 Congreso Iberoamericano de Investigación Cualitativa en Salud
Santi Gómez Santos (AQuAS/ASPCAT), Dolors Rodríguez Arjona (ASPCAT), Mireia Espallargues (AQuAS), Vicky Serra-Sutton (AQuAS)

 

Entrada elaborada per Vicky Serra-Sutton (@vserrasutton), sociòloga PhD a AQuAS.

Al voltant de la cronicitat

2 set.

Si pensem en quins són els reptes de la medicina actual és fàcil que pensem en com els sistemes de salut i la societat en general han d’adaptar-se a un nou tipus de malalt d’edat avançada, amb diverses malalties, alguna malaltia mental o algun trastorn degeneratiu, més o menys suport familiar i molts medicaments prescrits. Si aquest tema ens interessa, recomanem molt aquest recorregut vital i conceptual escrit per l’economista Lluís Bohígas per entendre on som i cap a on anem i, sobretot, el lloc que ocupa i que ocuparà l’atenció a la cronicitat dins del sistema de salut.

Un repte important en aquesta línia (i que entre molts altres elements també pot integrar aspectes de cronicitat) és l’atenció integrada on es tracta de facilitar la relació d’un individu amb els diferentes sistemes d’atenció tenint en compte no només el punt de vista de la salut sinó també el social. Aprofitant els temes desenvolupats en la conferència internacional sobre atenció integrada en la seva XVI edició que va tenir lloc a Barcelona el passat mes de maig, es posa damunt de la taula la idea que l’atenció integrada pot representar el camí per afrontar els reptes de l’envelliment de les nostres poblacions.

Normalment identifiquem cronicitat i envelliment però les patologies cròniques també poden afectar la infància. L’Hospital Sant Joan de Déu van posar en marxa el 2012 un programa innovador de cronicitat infantil anomenat projecte PRINCEP (Plataforma de Resposta Integral als Nens amb Malalties Cròniques i Elevada Dependència). Aquest programa ha estat premiat recentment per l’Observatori d’Innovació en Gestió de la Sanitat a Catalunya.

Els àmbits d’atenció a la cronicitat i d’atenció integrada convé avaluar-los per comprovar que estan ben adreçats, és a dir que els seus programes són efectius, eficaços i adequats. L’ús d’indicadors és una eina d’avaluació. Un indicador és un instrument de mesura que s’utilitza per avaluar o mesurar aspectes concrets de qualitat. En l’àmbit de l’avaluació de la qualitat assistencial sovint es parla d’indicadors de salut i aquest és el tema d’aquest post metodològic sobre la construcció i el desenvolupament d’indicadors per a l’avaluació de la qualitat de serveis sanitaris.

Metodologia Construcció Indicadors

Un valor afegit en la definició d’indicadors és comptar amb una forta participació d’experts. La identificació d’indicadors afavorint la participació mitjançant una metodologia de consens online és el que facilita l’aplicació tecnològica Health Consensus, usada justament en el context de cronicitat.

L’ús d’indicadors de salut amb l’accent posat en l’atenció a malalties cròniques i en l’atenció integrada és una de les línies de treball de l’Agència de Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) que properament tractarem amb més profunditat.

Delphi en temps real sobre cronicitat

2 juny
Monguet JM 2015
Josep Maria Monguet

El mètode Delphi en Temps Real, que aplica les funcionalitats d’Internet per a fer més flexible, eficient i transparent el mètode Delphi, ha estat utilitzat per l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) per a identificar els indicadors per a l’avaluació de l’atenció a la cronicitat i per a la gestió de les àrees de millora en aquest camp.

Què és el mètode Delphi? Doncs una tècnica de comunicació estructurada que es basa en un panell d’experts que responen a qüestionaris en dos o més rondes. Després de cada ronda, un facilitador proporciona un resum del que diuen els experts a la ronda anterior. Rondes successives tenen per objecte arribar a un consens sobre el tema tractat. El mètode Delphi s’aplica a fer previsions sobre el futur i en general per a qualsevol tema en què no sigui possible una aproximació científica. Quan el mètode Delphi s’aplica online (Real Time Delphi) les respostes dels participants es calculen de forma automàtica i és possible introduir de forma controlada moltes variants del mètode.

Health Consensus

Per a identificar els indicadors més adients s’ha fet servir l’aplicació Health Consensus que facilita la participació dels professionals mitjançant una metodologia de consens online desenvolupada a Barcelona per l’empresa Onsanity a partir de recerca realitzada a la Universitat Politècnica de Catalunya (UPC).

El treball es va realitzar al llarg dels anys 2013 i 2014, el primer prototip del sistema es va aplicar dues vegades, primer a Catalunya, i en una segona versió en el context de tot el sistema sanitari espanyol. L’aplicació Health Consensus per a la selecció d’indicadors va permetre recollir les aportacions de més de 800 professionals de la salut, incloent perfils clínics, de gestió i de planificació. Una llista inicial de 215 indicadors és va anar reduint progressivament mitjançant rondes successives de consens fins a quedar reduïda a 18.

Més enllà de permetre identificar els indicadors, l’experiència ha posat de manifest diversos aspectes que tenen interès com a metodologia de recerca i d’innovació:

  1. És possible posar en comú el coneixement tàcit d’un grup força nombrós de professionals, sumant experiències i punts de vista diversos.
  2. Els professionals posen de manifest la seva percepció que les aportacions que fan representen un valor significatiu en la construcció del model sotmès a consens.
  3. El sistema online és acceptat pels professionals que expressen un alt nivell de satisfacció durant el procés de participació.

L’experiència ha estat publicada: Monguet JM, Trejo A, Martí T, Espallargues M, Serra-Sutton V, Escarrabill J. Assessment of chronic health care through and Internet consensus tool. 2015, IGI Global.

Entrada elaborada per Josep Mª Monguet (@JM_Monguet), professor de la UPC.