Millora de la qualitat assistencial a les unitats de cures intensives. El programa PADRIS a la Tarragona Datathon 2018 (segona part)

14 Feb

Avui continuem amb l’entrevista a Maria  Bodí (@mariabodi23), metge del servei de Medicina Intensiva i Josep Gómez (@JosepGomezAlvarez), doctor en Biotecnologia, de l’Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII, experts en gestió clínica i aspectes de qualitat i seguretat de l’atenció sanitària.

Josep Gómez, María Bodí

En la vostra opinió, quin balanç de beneficis i de riscos en termes de seguretat dels pacients plantegen els estudis fets amb dades reals, els anomenats Real World Data?

Beneficis? Tots. És necessària la informació derivada de l’entorn assistencial real per prendre decisions. Els assajos clínics aleatoritzats, com a Gold Standard de la millor evidència científica han estat els que fins ara han definit l’eficàcia i la seguretat de les intervencions terapèutiques. Però suposen un cost molt elevat i, a més a més, van dirigits a grups molt seleccionats de pacients. Els estudis i les anàlisis derivades del món real, els coneguts com a Real World Data, permeten conèixer l’efectivitat i la seguretat de les intervencions en grups de pacients que normalment s’exclouen dels assajos (embarassades, gent gran, pacients amb moltes comorbiditats que són la majoria…).

Hi ha una sèrie de limitacions i obstacles que impedeixen que els Real World Data substitueixin els assajos clínics. D’una banda, aspectes legals i ètics i de garantia de qualitat de les dades. D’altra banda, no es pot assumir el biaix que suposa no aleatoritzar en el cas dels Real World Data. Abans de prendre decisions, ens hem d’assegurar que no hi ha factors de confusió.

Els Real World Data complementen la informació dels assajos clínics en la pràctica clínica habitual.

Fa unes setmanes vam comptar amb la visita de Lucian Leape, autor del famosíssim llibre “To Err is Human” a Barcelona. Vam tenir la sort de poder sentir-lo en una xerrada a AQuAS, vau poder escoltar-lo?

No, malauradament no vam poder assistir-hi. Llàstima perquè ens consta que va ser una bona revisió del que hem après en les darreres dos dècades en l’àmbit de la seguretat clínica i es van apuntar bones recomanacions de futur.

Què us sembla que va aportar l’informe To Err is Human, publicat ara ja fa 20 anys?

Va ser la revolució en l’àmbit de la seguretat. Un canvi de paradigma que es manté avui en dia.

L’informe To Err is Human denunciava  els milers de morts als Estats Units degudes a esdeveniments adversos que es podien prevenir! Persones que morien als hospitals per motius aliens a la malaltia que havia motivat el seu ingrés. El més importat és que aquests esdeveniments, aquestes morts, es podien prevenir. Una millor formació, una millor organització del treball, conèixer i analitzar els riscos, el treball en equip, entre d’altres factors, està demostrat que són elements que contribueixen a disminuir la taxa d’esdeveniments i la seva severitat.

De quina manera el programa PADRIS ha tingut impacte en el vostre dia a dia?

L’any 2016 es va publicar MIMIC-III, una gran base de dades desidentificada de pacients d’UCI de l’Hospital Universitari de Harvard generada i mantinguda per investigadors del Massachusetts Institute of Technology. Ells van publicar aquesta base de dades amb l’objectiu de democratitzar la recerca. La idea és que després de realitzar un curs de formació sobre el tractament de dades per recerca, s’acrediti que ets un investigador en actiu i signis un document d’ús; en definitiva fer que un investigador pugui accedir a una gran base de dades per fer recerca. A més, ells animen els investigadors a compartir el codi (la metodologia informàtica) que han aplicat a les dades per arribar als resultats que publiquen. Tot plegat fa que els estudis siguin més transparents i reproduïbles, cosa que incrementa l’excel·lència de la producció científica.

Gràcies a la nostra experiència en extreure dades del sistema d’informació clínica per desenvolupar la nostra eina de gestió de la unitat, ens vam plantejar el repte de generar la nostra pròpia base de dades per fer recerca. Un cop generada, vam contactar amb el programa PADRIS perquè ens assessorés en temes de protocols d’anonimització de les dades i metodologies per accedir-hi per fer recerca. En tot moment van mostrar un gran interès pel projecte i ens van ajudar a dur-lo a terme, de manera que el paper del programa PADRIS va ser determinant per poder fer possible el Datathon Tarragona 2018. I actualment seguim en contacte per definir estratègies de futur sobre com donar accés a aquestes dades per projectes de recerca sense violar cap llei de protecció de dades i com aconseguir ampliar la base amb dades d’altres UCIs del territori català.

Si tinguessiu l’oportunitat de fer una recomanació a uns altres investigadors que volguessin fer recerca, quina recomanació li faríeu?

Li recomanaríem que col·laborés amb experts en altres àmbits, sobretot relacionats amb la tecnologia de dades i l’estadística. Estem arribant a un punt de sofisticació i volum de dades que fa necessari treballar amb equips multidisciplinaris per poder treure el màxim profit i el millor coneixement possible de les dades. Els datathons són un gran exemple d’això, el paper del clínic és determinant per definir l’objectiu i anar validant els resultats que van apareixent quan s’apliquen els algoritmes d’avantguarda per part dels científics de dades. Al mateix temps, el paper dels científics de dades és també determinant a l’hora de suggerir i aplicar metodologies complexes i allunyades de l’estadística tradicional aplicada dins de l’entorn clínic.

Quin repte professional us agradaria assolir durant aquest 2019?

El repte professional últim per al 2019 és el mateix que el de cada any: millorar l’assistència als pacients que ingressin a la UCI. Per aconseguir-ho, tenim alguns reptes molt concrets a la nostra unitat. D’una banda, seguir desenvolupant la nostra eina d’explotació de dades que permet fer una anàlisi dels processos i resultats que anem obtenint en el dia a dia, i així ser conscients d’on hem de focalitzar l’atenció per millorar. D’altra banda, aprofitar l’ús secundari de les dades per fer recerca i generar algoritmes d’aprenentatge automàtic que siguin capaços d’ajudar el metge a prendre les decisions més encertades, més adequades, segons el perfil de cada malalt.

(Podeu llegir la primera part d’aquesta entrevista aquí)

Millora de la qualitat assistencial a les unitats de cures intensives. El programa PADRIS a la Tarragona Datathon 2018 (primera part)

7 Feb

El passat mes de novembre, AQuAS va tenir un rol rellevant amb el programa PADRIS a la Critical Care Data Analysis Summit and Tarragona Datathon 2018. Teníem pendent de parlar-ne des d’aleshores.

El programa PADRIS contribueix a la millora de la salut de les persones facilitant als investigadors dels centres de recerca de Catalunya la reutilització de la informació anonimitzada de salut d’acord amb el marc legal i els principis establerts.

Ho veiem a la pràctica, a partir de l’experiència d’un professional?

Avui entrevistem Maria  Bodí (@mariabodi23), metge del servei de Medicina Intensiva i Josep Gómez (@JosepGomezAlvarez), doctor en Biotecnologia, de l’Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII, experts en gestió clínica i aspectes de qualitat i seguretat de l’atenció sanitària. Com molts professionals de la salut, combinen l’activitat assistencial amb la recerca.

María Bodí

Com és el teu dia a dia?

Com a cap de Servei de Medicina Intensiva de l’hospital, en el meu dia a dia, la tasca fonamental se centra en la direcció del servei i l’organització de l’assistència al pacient crític, coordinant el treball dels professionals implicats. En el servei treballen més de 150 persones incloent professionals de medicina (especialistes en medicina intensiva, metges interns residents), infermeria, auxiliars d’infermeria, zeladors, fisioterapeutes i secretaria. Es tracta, a més, d’un servei que participa i col·labora en la docència dels graus de medicina, infermeria i fisioteràpia.

Tracto de facilitar que els professionals participin en l’estratègia del servei i tot això requereix articular i coordinar tots els esforços, amb un objectiu clar, i donar una assistència de qualitat als nostres pacients. És necessari facilitar i coordinar que els professionals participin en l’assistència, la gestió, la docència i la recerca en major o en menor grau. Això garantirà el compromís del treballador en l’estratègia del servei i de l’organització.

Si ens centrem en el col·lectiu mèdic, cada membre de l’equip es responsabilitza d’una àrea en concret de la nostra especialitat, de manera que facilitem la formació continuada de tot l’equip, l’avaluació dels resultats i el compromís en tirar endavant les accions que derivin de l’anàlisi dels nostres resultats.

L’experiència del format de Datathon que es va fer, què et va semblar?

La Datathon va ser el resultat de tot un recorregut fet en els darrers anys en el camp de l’ús secundari de les dades de la història clínica dels pacients per a la gestió i per a la recerca de primer nivell. L’experiència va ser molt bona. Ciència pura. Metges, tecnòlegs i tecnologia al servei de l’anàlisi de les dades de la vida real, per buscar la millor evidència científica.

En els darrers tres anys, el nostre grup ha aprofundit en l’estudi de les dades i també en l’avaluació de la qualitat i la seguretat de les dades per al seu ús secundari. Els nostres avenços ens han permès col·laborar amb altres equips punters, com ara l’equip del Dr. Leo Celi del Massachusetts Institute of Technology amb qui vam organitzar aquest esdeveniment.

De quina manera penses que es pot millorar la qualitat assistencial en les unitats de cures intensives?

Hem d’anar cap a la excel·lència. Abordar totes les dimensions de la qualitat assistencial. Millorar l’efectivitat, la seguretat i l’eficiència. Però si parlem de bons resultats i eficients, no parlem en termes de número d’actuacions a un cost determinat. Parlem d’aportar valor al pacient, a l’equip de treball, a l’organització, al sistema sanitari, i a la societat. Com fer-ho?

El nostre grup ha treballat en desenvolupar la metodologia per poder disposar d’indicadors de qualitat automàtics. Això ha estat possible perquè tots els dispositius de capçalera del pacient (ventilació mecànica, monitorització, màquines de diàlisi, etc.) estan connectats al sistema d’informació clínica, on s’integra també la informació de la història clínica de l’hospital, del laboratori, de les proves d’imatge, i on els professionals inclouen tota la informació de forma ordenada.

D’aquesta manera, mitjançant aquests indicadors dissenyats amb tecnologia innovadora, és possible avaluar processos assistencials i resultats. Si el professional participa en el disseny del procés assistencial, en la planificació, i coneix com s’estan fent les coses i quins resultats tenim, s’implica i es compromet amb els objectius del servei i de l’organització.

Així mateix, es requereix passar de la medicina reactiva cap a la medicina predictiva, preventiva i personalitzada. Tenim dades per començar a treballar en aquesta línia. Malgrat això, la dimensionalitat i la complexitat d’aquestes dades impedeix que els mètodes d’intel·ligència artificial siguin fàcils de traduir en models clínicament rellevants. L’aplicació de mètodes predictius d’avantguarda i la manipulació de dades requereix habilitats de col·laboració entre professionals experts del domini mèdic i del tecnològic i nous models de tractament i anàlisi de dades.

Hem llegit que es pot avaluar, en temps real, el risc en una unitat de cures intensives. Sembla difícil d’imaginar, què ens en pots dir?

Així és. Partim de la base que disposem de les dades emmagatzemades de tots els pacients que han ingressat en una UCI, o en més d’una UCI. Si la combinació d’un grup de variables (demogràfiques, clíniques, resultats de laboratori) ha suposat l’aparició d’una complicació o d’un esdeveniment advers, un model informàtic entrenat amb aquestes dades pot predir, si detecta de nou la combinació d’aquest grup de variables, el risc que aparegui la mateixa complicació o esdeveniment. Aquesta és la base de la medicina predictiva.

D’acord, però, per a què serveix, a la pràctica, l’avaluació d’aquest càlcul del risc?

Pot anar des d’analitzar el risc o predir l’aparició d’una complicació en el curs d’una malaltia, un problema relacionat amb la seguretat, un esdeveniment advers, la necessitat o l’increment de la dosi d’un determinat fàrmac o una teràpia específica. Pot predir la probabilitat de milloria o d’empitjorament, i fins i tot, el risc de morir d’un pacient per una malaltia.

La medicina ja disposava de calculadores de risc de morir per una malaltia basant-se en bases de dades completades a través del registres manuals per part del professional. Però ara, l’automatització del registre de les dades -i un exemple d’això són els sistemes d’informació clínica a les nostres UCIs-, la metodologia actual basada en big data i la intel·ligència artificial permet un detall molt superior a l’hora d’avaluar riscos.

Quan es parla de passar a un model sanitari basat en valor, què vol dir exactament?

Es tracta d’una organització del treball al voltant de les condicions específiques del pacient i que optimitza la seva cura. Es tracta de pagar a les organitzacions i als hospitals pel valor que aporten. Els resultats i el seu cost són els components clau del valor que el sistema sanitari i els professionals aportem als pacients. Però si parlem de resultats no considerem únicament si el pacient surt viu de la UCI, o no. Els resultats es mesuren en termes de qualitat, de capacitat de tornar a incorporar-se a la seva vida, al seu treball, etc.

Per això, per impulsar l’esforç de millora, ens hem de basar en el treball multidisciplinari i el model sanitari basat en valor suposa canviar el model de negoci de l’organització i fer una inversió en sistemes de mesurament, d’anàlisi de resultats clínics i de costos.

Quina importància li dones al fet que les dades s’obtinguin automàticament i no manualment?

Permet analitzar-les des d’una única font de dades, minimitza els errors i no requereix temps del professional en la introducció d’aquestes dades.

Com s’inclouen automàticament les dades?

A la UCI, els sistemes d’informació clínica han permès integrar tota la informació, a més de les dades que els professionals inclouen de forma ordenada durant el procés d’atenció al pacient crític, s’integren resultats de laboratori, de proves d’imatge, informació de la història clínica, i les dades de tots els dispositius de capçalera del pacient (ventilació mecànica, monitorització, màquines de diàlisi, etc.).

Què entenem per “ús secundari de les dades”?

L’ús primari és el que es fa dia a dia, a la capçalera del pacient, per prendre decisions quant a diagnòstic, tractament i planificació del procés d’atenció. Per exemple, d’acord a uns resultats de laboratori es determina si augmento la dosi d’un fàrmac.

Parlem d’ús secundari quan parlem d’utilitzar les dades per a la gestió o per a la recerca. L’objectiu final continua sent millorar l’atenció al pacient, evidentment.

(Continuarà…)

Indicadors per àrea bàsica de salut: una nova eina per a la promoció de la salut comunitària

30 Nov
Angelina González Viana, Dolores Ruiz Muñoz

La salut depèn majoritàriament de factors situats fora del sistema sanitari, com són els determinants socioeconòmics i és per això que es considera que l’acció intersectorial i la participació són elements clau per a una atenció integral centrada en la persona i la comunitat. L’Estratègia Nacional d’Atenció Primària i Comunitària (ENAPISC), pretén implementar un nou model d’atenció primària amb l’objectiu d’enfortir-la perquè sigui l’eix vertebrador del sistema sanitari. A més, situa l’orientació comunitària com a eix transversal i prioritari.

L’orientació comunitària té a veure amb actuacions a nivell dels i les professionals de salut, actuacions a la consulta individual i de l’organització de l’equip d’atenció primària i també té a veure amb l’acció comunitària a nivell del barri o municipi, on treballen conjuntament professionals de salut pública, del municipi, entitats i ciutadania. L’acció comunitària suposa posar en marxa un procés dinàmic i iteratiu, que es distribueix en un seguit de “fases”, com es mostra a la següent figura. La identificació d’actius i necessitats a partir de la qual definir intervencions és un punt molt important del procés.

En aquest context és fonamental disposar de dades fiables i robustes per àrees petites, que permetin fer una primera aproximació al diagnòstic comunitari i que assegurin l’homogeneïtat de càlcul per a cada territori. Per tal de facilitar aquesta part metodològica de l’acció comunitària, en el marc del Pla Interdepartamental i Intersectorial de Salut Pública (PINSAP), s’han seleccionat, definit i calculat un conjunt d’indicadors bàsics a nivell d’àrees bàsiques de salut (ABS) que permeten la comparativa tant entre territoris com amb les dades de Catalunya.

Per definir el conjunt d’indicadors es va crear un grup de treball amb expertes del Departament de Salut. Participaren la Direcció General de Planificació en Salut, l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries (AQuAS), el CatSalut i l’Agència de Salut Pública de Catalunya. Es va fer una selecció d’indicadors a nivell d’àrea bàsica de salut, basada tant en la detecció de problemes de salut prioritaris com en els seus determinants, a partir de les dades disponibles.

Grup de treball d’indicadors per àrea bàsica de salut del Departament de Salut de Catalunya

Dolores Ruiz, Iria Caamiña, Adriana C. Freitas, Angelina González, Carmen Cabezas

 

Anna Mompart, Anna Puigdefàbregas, Antònia Medina, Anna Schiaffino

 

A partir d’aquest treball, finalment es van seleccionar 38 indicadors (4 demogràfics, 3 socioeconòmics, 9 de morbiditat, 6 de mortalitat, 4 d’estils de vida, 1 de pràctiques preventives, 9 de recursos i ús de serveis sanitaris, i 2 d’entorn físic).

Els indicadors es faciliten en forma de taula dinàmica, que permet visualitzar d’una manera senzilla els resultats dels diferents indicadors per a cada àrea bàsica de salut, i en format de taula per pestanyes i de taula en format pla, formats que permeten fer altres càlculs a partir de les dades, ja que disposen dels numeradors i denominadors de cada indicador, així com de les taules brutes i estandarditzades, quan és el cas.

Tots els indicadors es presenten sistemàticament per sexe i territori, i s’actualitzaran anualment. A tall d’exemple, mostrem detall d’aquestes visualitzacions.

 

Detall de la taula dinàmica

 

Detall de la taula per pestanyes

 

 

Detall de la taula en format pla

A més a més, s’ha publicat una guia per a la creació de l’informe de salut a partir d’aquests indicadors. La guia inclou un apartat sobre la metodologia i fonts de dades dels indicadors seleccionats, a la vegada que fa recomanacions de com realitzar l’informe de salut, proposant algunes taules i gràfics per presentar els resultats.

Aquests indicadors faciliten la realització d’un informe de salut de forma àgil i sistemàtica. Es contempla anar revisant, en cada actualització, les millores que es vagin detectant a mesura que els indicadors s’utilitzin, ja sigui en la definició concreta dels indicadors com en la incorporació de nous indicadors. Properament es farà una activitat formativa sobre la utilització d’aquesta eina.

La priorització a nivell polític-estratègic de la salut comunitària i el treball col·laboratiu d’expertes ha permès disposar d’uns indicadors bàsics que faciliten la implementació de la salut comunitària i permet agilitzar processos metodològics fins ara complexos.

Entrada elaborada per Angelina González Viana i Dolores Ruiz Muñoz, del grup de treball d’indicadors per àrea bàsica de salut del Departament de Salut de Catalunya.

Dades de salut per millorar el sistema: tres pinzellades

16 Ago

Si pensem en dades de salut podem fàcilment pensar en la Central de Resultats. Es tracta d’una inciativa orientada a la mesura, avaluació i difusió dels resultats assolits pels diferents centres del sistema sanitari públic en l’àmbit de l’assistència sanitària. En concret, ens referim a hospitals, equips d’atenció primària, centres sociosanitaris, centres de salut mental i addicions, centres de recerca i instituts d’investigació sanitària.

El blog AQuAS ha comptat des dels seus inicis amb col·laboracions de Central de Resultats sobre dades obertes, desigualtats, crisi, ciutadania, metodologia, innovació i resultats (salut mental i addiccions, àmbit sociosanitari, àmbit atenció primària, àmbit hospitalari).

Des de l’estiu passat fins avui hem publicat dues col·laboracions de temàtiques molt diferents que són un bon exemple de l’heterogeneïtat de productes i de dades amb què treballa Central de Resultats.

Alícia Avila va contextualitzar la mesura de la qualitat docent de la formació especialitzada en el context de salut i de la Central de Resultats. La formació dels futurs especialistes es realitza en centres sanitaris i unitats docents acreditats i des del Departament de Salut hi ha en marxa un Pla de Gestió de la Qualitat Docent. Aquesta línia de treball permet fer una fotografia de la qualitat docent i analitzar-la cada any.

“La capacitat d’atracció dels centres sanitaris docents de Catalunya ni ha retrocedit, ni ha variat substancialment en els darrers anys; continuem tenint els mateixos hospitals i unitats docents d’atenció familiar i comunitària entre els més desitjats per als nous residents a nivell estatal”

Anna García-Altés va posar el focus de les desigualtats socioeconòmiques en la salut infantil i va reflexionar sobre la necessitat d’enfortir l’estat de benestar amb reformes estructurals i institucionals.

“L’estat de salut dels infants depèn en bona part de l’economia dels seus progenitors i els que pertanyen a famílies amb menor nivell socioeconòmic presenten més problemes de salut, un fet que pot tenir conseqüències nefastes en altres àmbits com l’educatiu i el social, i que condiciona el seu futur”

Comentàvem l’heterogeneïtat pensant que el text sobre formació especialitzada està totalment orientat a la millora constant del sistema de salut i que és un enfocament molt diferent al de l’estudi de les desigualtats, totalment lligat a l’anàlisi dels determinants socials i del seu impacte en la salut de la població.

Però l’element en comú d’aquestes dues aproximacions és l’ús de les dades amb la mirada posada en la millora del sistema. Es tracta de dues pinzellades que hem vist en el blog AQuAS enmig del volum immens de dades a l’abast de tota la ciutadania que es gestionen des de Central de Resultats.

Per acabar, la tercera pinzellada la posem en el futur immediat. El proper 14 de setembre es presentaran a Tarragona les últimes dades de la Central de Resultats. Mesurar, avaluar i difondre aquestes dades és un repte que es manté any rere any. El repte màxim és com interpretem totes aquestes dades.

 

Impacte de la recerca en perspectiva

26 Jul

Va ser a la tardor passada, amb unes temperatures menys càlides que les actuals de ple estiu, quan vam publicar unes interessants reflexions de Ramon Gomis sobre la recerca biosanitària a Catalunya esmentant el programa CAPRIS (Consell Assessor en Política de Recerca i Innovació) i el programa ICREA (Institució Catalana de Recerca i Estudis Avançats).

“Què fa que una recerca determinada tingui un impacte a la societat més enllà de l’estrictament acadèmic i sigui, realment, tranformadora?”

Aquesta pregunta marcava l’inici d’una potent reflexió de Núria Radó sobre recerca infermera on es combinava l’element de la participació i de l’impacte (multifactorial) de la recerca, i entrava en joc l’element de la implicació. I tot això en el context del SARIS (Sistema d’Avaluació de la Recerca i Innovació en Salut) i el PERIS (Pla Estratègic de Recerca i Innovació en Salut 2016-2020).

Fer recerca i publicar sobre aquesta recerca són accions que sovint van agafades de la mà, ja sigui en contextos científics (articles, comunicacions en congressos) com en contextos més aviat divulgatius (mitjans de comunicació tradicionals, xarxes socials).

Vam veure en aquest estudi una anàlisi sobre el to crític de les notícies sobre innovacions mèdiques publicades en premsa diària escrita. Aquestes són les generoses reflexions de Gaietà Permanyer al voltant de les recances d’un metge a l’hora de publicar en diaris o llibres d’àmbit no professional, els conceptes d’autonomia del pacient, de les decisions informades i de l’alfabetisme sanitari, i com lliga tot plegat, per aterrar cap a un ideal d’informació equilibrada en mitjans de comunicació generalistes.

Seguim posant l’accent en les publicacions. Però ara ens centrem en les publicacions científiques i en l’impacte que se’n pot derivar amb dues temàtiques molt diferents però inspiradores:

D’una banda vam veure el fenomen conegut com les “belles dorments de la ciència” gràcies a en Joan MV Pons i el cas d’un descobriment (publicat) de Francis Mojica (ara fa 25 anys) que ha estat clau en el desenvolupament de la tècnica d’edició genètica CRISPR.

“Belles Dorments són els articles que semblen passar sense reconeixement fins que algú els rescata tardanament i els dona el crèdit que mereixen”.

I d’altra banda, dos dies abans de començar la primavera, des de Newcastle vam comptar amb la col·laboració d’Ernest Abadal explicant les altmètriques i els punts forts i febles dels  sistemes (tradicionals i no tan tradicionals) d’avaluació de la qualitat d’una publicació científica.

“A partir de 2010 es comença a parlar de les altmètriques, un conjunt d’indicadors que mesuren la presència d’una publicació a les xarxes socials i acadèmiques i complementen de manera notable els índexs de citacions”

I apareix aquí també l’element de la implicació:

“Des del punt de vista de l’investigador, està clar que actualment no n’hi ha prou amb publicar un article en una revista, sinó que cal implicar-se a fons en la seva difusió a les xarxes socials i també a les xarxes acadèmiques per tal de donar visibilitat als continguts publicats”

Acabem aquest recorregut sobre avaluació i impacte de la recerca de la mà de Ion Arrizabalaga amb el repte de mesurar la participació en aquest context.

“La participació dels actors en recerca és un element clau en la recerca per transformar i generar impacte en la societat”

Si voleu llegir més sobre participació i recerca, us recomanem la lectura d’aquests dos documents publicats des d’AQuAS:

Fem un pas més: Podem mesurar la participació en recerca dels actors del sistema?

21 Jun
Ion Arrizabalaga

En aquests darrers anys s’ha insistit molt en la idea que la participació dels actors en recerca és un element clau en la recerca per transformar i generar impacte en la societat. Per als que encara són una mica reticents amb aquesta afirmació, així ho demostren els estudis d’avaluació de l’impacte de la recerca, els quals emfatitzen la participació dels professionals, dels pacients i de la resta d’actors del sistema al llarg de tot el procés de recerca en la millora de l’efectivitat de la recerca en arribar a la societat.

Per això, es va considerar necessari des d’AQuAS -i en col·laboració amb la Fundación Bancaria ”la Caixa”– que si volem que la recerca tingui un major impacte, els sistemes d’avaluació també han d’estar implicats. Amb aquest objectiu, i amb una gran contribució també de Maite Solans i Paula Adam, es va presentar el primer monogràfic sobre Recerca Responsable del SARIS (el Sistema d’Avaluació de la Recerca en Salut). Gràcies a una revisió de la literatura internacional existent, es van poder identificar 47 indicadors que mesuren les activitats de participació dels actors en les institucions de recerca.

Els indicadors trobats cobreixen un ampli abast del ‘procés’ de la recerca, per la qual cosa s’han agrupat en sis dimensions –capacitació, governança, recursos, activitat, disseminació i resultats primaris– que ens permeten veure com es poden implicar els diferents actors del sistema al llarg de tot el procés de recerca (planificació, execució i translació).

Figura 1. Dimensions al llarg del procés de la recerca

Però… precaució, hem d’anar amb compte! D’una banda, els indicadors proposats poden ser útils per estimular i ampliar la reflexió sobre com monitorar les activitats relacionades amb la participació dels actors del sistema dutes a terme en les institucions de recerca. D’altra banda, cal recalcar que qualsevol indicador s’ha d’utilitzar de forma responsable, considerant el seu context, els incentius i les distorsions que pot provocar aquella mesura. Els experts en mesures i indicadors de la ciència saben molt bé que el teixit investigador i el sistema de recerca canvia els seus comportaments en funció del que es mesura, ‘you get what you measure’, deia Cyril Frank, chairman del panel sobre impacte de la recerca en salut de la Canadian Academy of Health Sciences (CAHS).

En participació en recerca, la qüestió de la mesura és encara mes complexa perquè és una activitat incipient. Com va dir el senyor Derek Stewart, director del Patient Involvement del Nottingham Biomedical Research Centre i conferenciant a la Jornada SARIS on es van presentar aquest monogràfic:

“Un dels grans reptes de les mesures és que sovint es mesuren els “inputs” – el nombre de persones que hi participen, el nombre de grups que s’han convocat o amb qui s’ha parlat o el nombre d’estudis en què participen els pacients. Es tracta de fer accions que aportin valor, que ajudin a avançar el coneixement cap a solucions per al pacient”

Les reflexions de Derek Stewart durant la preparació de la seva conferència es poden veure al seu blog ‘Making a difference’.

Els indicadors han d’ajudar a respondre preguntes específiques en funció de cada situació i necessitat, per això és indispensable que s’avaluï la seva rellevància i factibilitat en el seu context. El concepte de rellevància es refereix a la proximitat de l’indicador a la necessitat i pregunta específica que ens posem; per exemple, quin valor real aporta aquesta participació que l’indicador mesura?. El concepte de factibilitat es refereix al grau en què les dades per construir l’indicador estan fàcilment disponibles i assequibles.

Com es pot apreciar en la Figura 1, entre els indicadors localitzats en la literatura hi ha una gran quantitat que són rellevants, la qual cosa era d’esperar perquè són recomanats per entitats de gran prestigi. Tanmateix, la seva factibilitat en el nostre entorn és baixa en la major part d’ells i fa que encara que hàgim identificat diversos indicadors amb limitacions, cap sigui totalment recomanable.

Figura 3. Factibilitat vs. Rellevància dels 47 indicadors

Així doncs, tenint en compte el context de la recerca a Catalunya, a AQuAS hem catalogat els indicadors de la manera següent:

  • 27 indicadors com a no recomanables per a la seva utilització
  • 20 indicadors amb limitacions
  • Cap indicador plenament recomanable

Els resultats assolits ens van permetre treure una bona lliçó: abans de definir indicadors o mesurar la participació en recerca, cal explorar primer què es fa en el nostre entorn per a que, estudiant primer què és factible, anar a cercar les accions més rellevants.

L’èxit dels sistemes d’avaluació depèn de l’acceptació dels seus processos i resultats entre els responsables de la presa de decisions i les comunitats de recerca que s’avaluen. El repte, doncs, és tractar d’entendre, a partir de la guia que ens han ofert els indicadors de la literatura internacional, què es fa a la pràctica en el nostre entorn.

Seguim!

Post elaborat per Ion Arrizabalaga.

(Post publicat conjuntament al blog AQuAS i al blog CaixaCiència)

Les altmètriques: mètriques complementàries centrades en l’article

19 Abr
Ernest Abadal

El sistema tradicional d’avaluació de la qualitat d’una publicació científica (un article de revista, per exemple) s’ha basat, fonamentalment, en el recompte de les citacions que ha generat. Va ser Eugene Garfield (1925-2017), en un article publicat a Science (1955),  qui va proposar els índexs de citacions com un sistema que serviria per ajudar els autors a trobar articles d’una temàtica. Va ser, sens dubte, una gran innovació. Posteriorment, amb la creació de l’Institut for Scientific Information (actual Web of Science) i els Journal Citation Reports aquest sistema va agafar molt de relleu i es va orientar cap a l’avaluació de les revistes ja que servia als autors per decidir en quina revista publicar (a partir del factor d’impacte que es calculava per a cada una d’elles). Ha estat un sistema criticat des de les humanitats i ciències socials i també pel fet que no se centra en l’article sinó que dona el valor de referència a la revista en la qual es publica (i dona per suposat que un article ha d’”heretar” el factor d’impacte de la revista).

A partir de 2010 es comença a parlar de les altmètriques, d’un conjunt d’indicadors (com ara el nombre de comparticions, de redifusions d’un article, els comentaris que ha generat, les mencions (likes), etc.) que mesuren la presència d’una publicació a les xarxes socials i acadèmiques i complementen de manera notable els índexs de citacions. Les altmètriques, per altra banda, valoren el ressò a nivell de l’article i no pas d’una revista en el seu conjunt (com fa el factor d’impacte, per exemple).

Actualment són diversos els editors científics que han incorporat aquesta informació. Un dels primers exemples va ser la revista PLOS, i després la van seguir Nature i altres. També s’ha estès el seu ús a bases de dades (p.e. Scopus) i a xarxes acadèmiques (p.e. ResearchGate). Les dades altmètriques que acompanyen un article solen tenir els apartats que apareixen en les figures 1 i 2, tot i que hi pugui haver petites diferències en funció del programa que s’hagi utilitzat (ImpactStory, PLUM, Article Level Metrics, altmetrics.com, etc.).

Figura 1. Exemple d’altmètriques d’un article a PLOS

Així doncs, veiem que s’inclouen no només les estadístiques de presència a les xarxes socials (mencions, blogs, etc.) sinó que també hi consten les dades d’ús (visualitzacions i descàrregues) així com les citacions que ha tingut l’article (a Scopus, CrossRef, PubMed, GoogleScholar, etc.). Es tracta d’una informació quantitativa molt completa tant per al lector com també per a l’autor de l’article.

Figura 2. Exemple d’altmètriques d’un article a Nature

En el cas de Nature (figura 2) hi consta també una representació gràfica en forma de cercle o de “rosco” en la qual cada color és un tipus de canal (twitter, blogs, facebook, viquipèdia, etc.), s’ofereix una contextualització percentual en relació a articles d’una antiguitat similar i també s’indica quina és la presència concreta a mitjans de comunicació generals (“news articles”) i blogs científics.

Fem una valoració ràpida de les altmètriques. Com a principals punts forts cal destacar que mesuren l’impacte de les publicacions més enllà dels àmbits acadèmics en sentit estricte, que es poden aplicar a tot tipus de document (sigui article, llibre o tesi doctoral), que els resultats són immediats (no cal esperar el valor anual del factor d’impacte) i que se centren en l’article (i no pas en la revista).

Pel que fa als punts febles, cal dir que els indicadors s’han de recollir de manera molt ràpida (són molt volàtils), que els indicadors són difícils de comparar entre sí (què val més un retweet o un “m’agrada”?), que hi ha moltes dificultats en la normalització i homogeneïtat en la recollida de dades (cosa que no passa en el cas de les citacions) i que normalment diferents eines de mesura ofereixen resultats diferents (p.e. ImpactStory o Altmetrics).

Les altmètriques, doncs, ajuden a mesurar l’impacte d’una publicació en concret a les xarxes socials. És per això que més que mètriques alternatives, les hem de qualificar de mètriques complementàries. Respecte el tradicional factor d’impacte –que s’aplica a una revista— les altmètriques centren el seu focus en l’article i això és una important innovació. Malgrat que tenen alguns punts febles, estan en fase de consolidació i  tindran recorregut.

Des del punt de vista de l’investigador, està clar que actualment no n’hi ha prou amb publicar un article en una revista, sinó que cal implicar-se a fons en la seva difusió a les xarxes socials (en especial, Twitter, blogs, etc.) i també a les xarxes acadèmiques (Researchgate, Mendeley, etc.) per tal de donar visibilitat als continguts publicats. En aquest nou escenari, les altmètriques són fonamentals perquè tenen la capacitat de mesurar aquest impacte a les xarxes i oferir als autors (i també als lectors) una visió general sobre la difusió de les seves publicacions.

Entrada elaborada per Ernest Abadal, facultat de Biblioteconomia i Documentació de la Universitat de Barcelona.

Avaluació: Back to the basics

22 Set

La cultura avaluativa d’AQuAS ve de lluny i la compartim en xarxes estatals com REDETS i internacionals com INAHTA, HTAi i EUnetHTA. Aquesta avaluació fa referència a l’avaluació de tecnologies sanitàries (això inclou l’avaluació de productes sanitaris, medicaments, programes, models organitzatius en l’àmbit de la salut i un llarg etcètera que pot incloure l’avaluació de cribratges, tests diagnòstics i eHealth, entre d’altres) i també l’avaluació de la qualitat de l’atenció assistencial.

La metodologia que s’usa és robusta i genera debat encara actualment i és positiu que sigui així perquè aquest debat implica un qüestionament constant sobre què fem i com ho fem. Quan apareixen noves tecnologies, noves necessitats, noves realitats, es requereixen també noves metodologies avaluatives o la seva adaptació.

“Avaluar per millorar” és la idea bàsica de l’avaluació però de què parlem exactament quan parlem d’avaluació?

No existeix cap resposta simple a aquesta qüestió.

En aquest post de Mireia Espallargues, Noemí Robles i Laia Domingo s’hi pot llegir una bona definició sobre indicadors per a l’avaluació clínica i de la qualitat assistencial.

“Un indicador és un instrument de mesura que s’utilitza per avaluar o mesurar aspectes concrets de la qualitat de l’atenció a través de diverses estratègies d’anàlisi”

En aquest altre post de les mateixes autores hi ha un exemple d’avaluació de programes de cronicitat.

“Els resultats obtinguts de la implementació dels indicadors permetrà als professionals comptar amb uns criteris objectius sobre la qualitat de les seves intervencions, facilitant la identificació de les fortaleses dels programes d’atenció a la cronicitat, així com les àrees de millora”

En aquesta línia de l’avaluació de la cronicitat, pot ser molt útil l’aplicació d’eines per mesurar la multimorbiditat, tal com es pot llegir en aquest post d’Emili Vela.

“La presència de multimorbiditat està associada a una major utilització de recursos assistencials (tant sanitaris com socials) i a una pitjor qualitat de vida. En aquest context, es fa necessari mesurar la multimorbiditat per tal de poder determinar el seu impacte en el sistema sanitari”

Una altra línia de treball molt lligada a l’avaluació, la podem trobar en aquest post de Miquel Pons, Daniel Chaverri i Luis Lobo sobre pròtesis de maluc. Es tracta d’un estudi que mostra d’una manera molt clara la utilitat dels registres per a l’avaluació de tecnologies sanitàries.

“En el context actual d’innovacions i avenços tecnològics continus i davant d’una gran pressió per part dels fabricants, el ventall de pròtesis a disposició dels cirurgians ortopèdics és cada vegada més gran. Aquesta situació fa necessari que les pròtesis que s’utilitzin presentin evidència científica basada en estudis clínics o bé en dades de registres d’artroplàsties”

Les iniciatives que estudien la variabilitat en la pràctica mèdica tenen un fort component avaluatiu també. Per introduir-nos en aquesta qüestió, Enrique Bernal Delgado i Sandra García Armesto van publicar un post sobre com es tracta i com ha evolucionat aquesta qüestió a nivell internacional.

“Les experiències més significatives s’han desenvolupat en contextos amb una profunda cultura avaluativa i en sistemes en què l’elecció d’asseguradors i competència entre proveïdors en constitueix una de les característiques fonamentals”

Des d’AQuAS, Laura Muñoz presentava en aquest altre post dues línies de treball molt potents: l’estudi de la variabilitat en el context català i la presentació dinàmica d’aquests resultats, tota una novetat pel que fa a visualització de dades.

Elements tecnològics nous impliquen -per a l’avaluació- un repte intel·lectual i un repte quant a l’abast o volum de les intervencions a avaluar. És recent la publicació d’un marc conceptual d’avaluació d’mHealth publicat en una revista amb alt factor d’impacte, situada en el primer quartil del Journal Citation Reports.

Els conceptes d’eficàcia, efectivitat, seguretat, eficiència i impacte organitzatiu, ètic i social són les grans dimensions del marc teòric de l’avaluació de tecnologies sanitàries i aquí s’hi afegeix la necessitat d’incorporar metodologies d’altres camps i l’esforç constant d’adaptar-se a una realitat sempre canviant.

Per acabar, insistim en la importància de la metodologia, no com a quelcom estàtic sinó com un element al servei de la recerca de millor qualitat.

Per continuar avançant en l’avaluació, back to the basics també.

Entrada elaborada per Marta Millaret (@MartaMillaret)

Els grups de morbiditat ajustats: un nou agrupador de morbiditat poblacional

2 Feb
Foto Emili Vela
Emili Vela

En l’actualitat, les patologies cròniques s’han convertit en un repte pels sistemes sanitaris dels països desenvolupats. La majoria de pacients que utilitzen els serveis sanitaris presenten multimorbiditat i aquesta augmenta amb l’edat. La presència de multimorbiditat està associada a una major utilització de recursos assistencials (tant sanitaris com socials) i a una pitjor qualitat de vida.

En aquest context, es fa necessari mesurar la multimorbiditat per tal de poder determinar el seu impacte. Hi ha dos grans grups de mesures: per una banda el simple comptatge de patologies (habitualment cròniques) de cada subjecte i, per altra banda, els índexs que proporcionen la càrrega de morbiditat dels individus a partir de la jerarquització de les patologies atorgant un pes diferencial a cada una d’elles a partir de criteris clínics proporcionats per grups d’experts i/o d’anàlisis estadístiques basades en la mortalitat o en la utilització de serveis sanitaris.

En aquest darrer grup s’inclouen els Grups de Morbiditat Ajustats (GMA), l’única d’aquests eines desenvolupada a Europa sobre la base d’un sistema sanitari públic, de caràcter universal i eminentment gratuït.

Los grupos de morbilidad ajustados

Les característiques i el funcionament dels GMA es poden trobar detallades en aquest article. A tall de resum, podem mencionar que els GMA han estat validats estadísticament analitzant la seva capacitat explicativa predictiva. En aquesta validació, els GMA han presentat millor resultats que altres eines en la majoria d’indicadors estudiats, inclosos els relatius a l’atenció social i sanitària.

Concordancia y utilidad sistema estratificación

També han estat validats clínicament per metges d’atenció primària, tant a Catalunya com a la Comunitat de Madrid. Els principals resultats d’aquestes validacions són que els GMA mostren una bona classificació dels pacients en funció del seu risc, que aquesta bona classificació s’incrementa amb la complexitat del pacient, la preferència dels clínics per aquesta eina respecte d’altres agrupadors de morbiditat i, finalment, que es tracta d’una eina útil per a l’assignació del nivell d’intervenció adequat a les necessitats dels pacients.

Els GMA han estat desenvolupats, a partir de l’any 2012, en el marc d’un conveni de col·laboració entre el CatSalut i l’Institut Català de la Salut. Posteriorment, han estat implementats, a nivell estatal, en 13 comunitats autònomes gràcies a un conveni entre el CatSalut i el Ministeri de Sanitat, Serveis Socials i Igualtat. Un cop realitzades aquestes implementacions l’any 2015, s’han agrupat uns 38 milions d’habitants de la població espanyola. L’objectiu últim d’aquest conveni és el desenvolupament conjunt d’una eina d’estratificació de la població que pugui ser aplicable a la totalitat del Sistema Nacional de Salut, mitjançant l’adaptació dels GMA.

Proposals enhanced health risk

També cal destacar que els GMA s’estan utilitzant en diferents projectes europeus relatius a l’estratificació i a la integració de l’assistència sanitària i social.

En resum, podem afirmar que els GMA són un nou agrupador de morbiditat que presenta uns resultats -com a mínim- equiparables als que proporcionen altres agrupadors. Per altra banda, com que han estat desenvolupats a partir de la informació del nostre sistema sanitari (universal i eminentment gratuït), és possible l’adaptació a nous requeriments o estratègies de les nostres organitzacions però també a d’altres sistemes sanitaris o a d’altres àmbits o poblacions específiques. Mostra d’això últim és el fet que conjuntament amb el Pla Director de Salut Mental i Addiccions del Departament de Salut, en aquests moments, estem en una fase molt avançada en el desenvolupament d’un agrupador específic per als pacients amb problemes de salut mental i addiccions.

Entrada elaborada per David Monterde (Oficina d’Estadística. Sistemes d’Informació. Institut Català de la Salut), Emili Vela (Àrea d’Atenció Sanitària. Servei Català de la Salut) i Montse Clèries (Àrea d’Atenció Sanitària. Servei Català de la Salut).

El sistema sanitari “perfecte”

20 Oct
JoanMVPons
Joan MV Pons

Mark Britnell és un expert internacional en sistemes sanitaris que ha tingut diversos càrrecs de responsabilitat a l’NHS i que actualment porta a terme tasques de consultoria per diversos països. Amb tota aquesta experiència ha escrit el 2015 un llibre que porta un títol tan inspirador com: A la cerca del sistema sanitari perfecte (1). En ell examina els dilemes amb què s’enfronten els governs, aquells desafiaments globals com les transicions demogràfiques, epidemiològiques, tecnològiques i econòmiques, i els més específics de cada país.

Una part important del llibre, més de la meitat, es dedica a examinar països concrets agrupats per continents: la zona asiàtica inclosa Austràlia (amb grans països des del Japó, Xina i l’Índia, a petits enclavaments ben poblats com Singapur i Hong Kong), l’Àfrica i l’Orient Mitjà (sols tres exemples ben diferents com Qatar, Israel i Sud-àfrica), Europa (des de Rússia fins a Portugal passant pels nòrdics, els alemanys, italians, francesos i anglesos) i les Amèriques (del nord com Canadà, EEUU i Mèxic, i del sud com Brasil). Llàstima que de la península Ibèrica sols parla dels veïns occidentals (els orientals, però donant tot el tomb).

La coneixença, no hi ha dubte, és de primera mà, doncs de conferències i consultories n’ha fet per tot el món. Sovint, com diu, li pregunten: quin país té el millor sistema sanitari? Des del report de l’Organització Mundial de la Salut (OMS) de l’any 2000, Health systems: improving performance (2), s’han publicat, amb metodologies i resultats diferents, uns quants rànquings de països segons la valoració que es dona al seu sistema sanitari. La taula següent ho exemplifica.

pons-comparativa-sistemes-sanitaris

Avui en dia proliferen els rànquings i així es pot veure per les universitats i centres/institucions de recerca. Els indicadors poden ser diversos però semblaria que hom pot acabar sempre trobant el rànquing que més l’afavoreix. Les universitats públiques catalanes en són un bon exemple, doncs cadascuna va publicitat de la seva posició -mai d’excel·lència en comparació amb altres universitats no necessàriament anglosaxones- en aquell rànquing que més la destaca sobre les altres universitats d’aquí.

Britnell, tornant al nostre tema d’avui, després de tants rànquings, conferències i assessories, no s’està de fer una proposta de quin podria ser el millor sistema sanitari prenent dels diferents països allò que tenen de més bo. Si el món pogués tenir un sistema sanitari perfecte, hauria de tenir les característiques següents:

–    El valors i l’atenció sanitària universal (Regne Unit)
–    L’atenció primària (Israel)
–    Els serveis comunitaris (Brasil)
–    La salut mental i del benestar (Austràlia)
–    La promoció de la salut (països escandinaus)
–    L’apoderament de pacients i comunitats (alguns països africans)
–    La recerca i desenvolupament (dels Estats Units)
–    La innovació i maneres noves de fer (Índia)
–    Les tecnologies de la informació i comunicació (Singapur)
–    La capacitat d’elecció (França)
–    El finançament (Suïssa)
–    L’atenció a l’ancianitat (Japó)

Referències

(1) Britnell M. In Search of the Perfect Health System. London (United Kingdom): Palgrave Macmillan Education; 2015.

(2) The World Health Report 2000. Health systems: improving performance. Geneva (Switzerland): World Health Organization (WHO); 2000.

(3) Where do you get the most for your health care dollar?. Bloomberg Visual Data; 2014.

(4) Davis K, Stremikis K, Squires D, Schoen C. 2014 Update. Mirror, mirror on the wall. How the performance of the U.S. Health Care System Compares Internationally. New York, NY (US): The Commonwealth Fund; 2014.

(5) Health outcomes and cost: A 166-country comparison. Intelligence Unit. The Economist; 2014.

Entrada elaborada per Joan MV Pons.