Promoure l’activació del pacient en la cura de la seva malaltia, pot generar més desigualtats?

23 Jul

Joan EscarrabillJoan Escarrabill, Director del Programa de Malalties Cròniques de l’Hospital Clínic de Barcelona

Les persones que formem part d’una societat madura som responsables dels nostres actes i és clar que els actes tenen conseqüències. Assumir hàbits saludables forma part d’aquesta posició responsable. Des del punt de vista de la salut, aquesta actitud de responsabilitat individual ens porta a valorar extraordinàriament el paper del “pacient actiu”. I a més, sabem que els pacients actius tenen més bons resultats de salut.

Ara bé, aquest fil argumental té algun punt feble. No hi hauria cap fissura si tots juguéssim en les mateixes condicions. Però allò que matisa, en part, aquest argument són les desigualtats socials. Sayer i Lee, en un article del 2014 al NEJM, ho expliquen molt bé això dels condicionants socials i la salut. No tots els ciutadans (pacients) comencen la cursa des del mateix punt de partida i en les mateixes condicions. Les desigualtats socials fan que ni tant sols “llevant-se ben d’hora, ben d’hora…” es puguin compensar aquests desequilibris. Naturalment des del punt de vista de l’organització de l’atenció sanitària no podem tenir la pretensió de resoldre les desigualtats socials. En tot cas, podem aspirar a mitigar-les. Des del meu punt de vista, per mitigar les desigualtats socials caldria actuar en tres direccions simultàniament: Continue reading

A favor de la variabilitat

19 Mar

Joan EscarrabillJoan Escarrabill. Director del Programa de Malalties Cròniques de l’Hospital Clínic de Barcelona

John Wennberg ens il·lumina sobre com és de difícil justificar la variabilitat de la pràctica clínica. L’atenció sanitària que reben les persones està més relacionada amb el lloc on viuen (codi postal) que amb el seu estat de salut. Aquesta variabilitat està més influïda per la pràctica clínica local (l’empremta o la signatura característica de cada lloc, és a dir, el codi postal) que per la prevalença de les malalties o les preferències del pacient. A més, als llocs on hi ha més intensitat de prestacions sanitàries, la satisfacció, la qualitat i la supervivència solen ser pitjors. Com que aquesta variabilitat (caòtica, diu en Wennberg) no s’explica per raons sanitàries, també és un element que incrementa les desigualtats en salut.

Els exemples són múltiples. Des de l’Observatori de Teràpies Respiratòries a Domicili, cada any s’analitzen les prestacions d’aquests tractaments a domicili. Hi ha paradoxes relacionades amb el nombre de tractaments. A Catalunya hi ha més de 65.000 persones que reben tractament amb pressió positiva contínua (CPAP) a la via aèria per a tractar l’apnea del son. En canvi n’hi ha poc més de 2.000 que necessiten ventilació mecànica a domicili. Hi ha menys variabilitat en el grup de pacients tractats amb CPAP (la diferència és de 2,5 vegades entre el territori amb la prevalença més baixa i la més alta) que en el grup de pacients amb ventilació (la diferència és de 22 vegades). Els mapes de variabilitat de l’oxigenoteràpia domiciliària fan paleses les diferències d’ús d’aquest tractament entre els diferents barris de Barcelona. Continue reading