Joan MV Pons. Responsable Avaluació AQuAS
La medicina, que és una ciència imperfecte (per això allò de l’art), però també un ofici, ha tendit sempre, potser més pel segon que pel primer, a actuar, a fer quelcom, malgrat això no servís de res, causés un greu perjudici (les sagnies) o, si tenia un efecte beneficiós, aquest no s’aclarís fins molts anys desprès (la mateixa vacuna de la verola de Jenner). Fer, per mostrar que alguna cosa s’ha fet o, encara més, afegint successives intervencions, per mostrar que s’ha fet tot el que es podia fer. Per què aquest afany de fer i fer més cada vegada?
Les raons poden ser diverses. Una, ben simple, lligada a l’ofici i a la pràctica privada (les d’assegurances privades), és que, si et paguen per fer, acabes fent més del necessari, especialment proves diagnòstiques. Sempre amb la millor intenció, per a no oblidar res, recollir la màxima informació, fins i tot per cobrir qualsevol possibilitat remota d’un diagnòstic inversemblant. La medicina defensiva sorgeix d’aquí i es dóna més en els països sobrats d’advocats on el temor al litigi -fonamentat per una casuística creixent- porta a una inflació de proves i més proves. El cas de Dr. Daniel Merenstein, un resident de 3r any, amb un pacient i el PSA és ben notori (el poden llegir a “Winners and Losers“, un article de la Secció “A piece of my mind” de JAMA).
No deixa de ser un visió que descuida completament l’altra cara de la moneda, com si les proves diagnòstiques fossin innòcues, com si, deixant al marge les radiacions ionitzants de moltes proves d’imatge, no hi hagués el risc de falsos positius, de falsos negatius i les conseqüències que se’n poden derivar. Cosa semblant amb la infinitat de proves analítiques i de biomarcadors a l’abast. No hi ha prova perfecte que descrimini amb el 100% de precisió, com tampoc ho és la mateixa natura humana, sempre heterogènia fins als extrems (sortosament ben poc freqüents).
Es prou conegut que, quan més variables s’exploren, major és el risc de trobar resultats significatius simplement per l’atzar. Per això la necessitat de corregir el nivell de significació estadística (la famosa “p”) en estudis amb comparacions múltiples, com poden ser els genètics on s’analitzen un munt de polimorfismes. Molts d’aquests estudis genètics d’ampli abast, generats més per l’oferta tecnològica i el seu cost cada cop més baix, que per una hipòtesi prèvia (autèntiques expedicions de pesca), per tal de descartar el pur atzar, han d’aplicar valors extremadament baixos de significació estadística. Amb la proliferació de proves d’imatge, amb un nivell de resolució cada cop més alt, es parla ara dels “incidentalomes” per anomenar aquelles troballes casuals, asimptomàtiques, que surten buscant altres coses. No cal dir les implicacions ètiques i pràctiques que això suposa. Passa el mateix quan se sol·liciten proves genètiques de manera indiscriminada.
Hi ha una altra raó que es pot esgrimir per explicar aquest major afany per afegir que per sostreure. Els psicòlegs i economistes, àmbits acadèmics que cada cop s’apropen més, parlen de l’aversió a la pèrdua en el sentit que ens és més colpidor el perdiment (el que teníem i se’ns pren o el que fèiem i deixem de fer) que el possible guany. Per això ens costa tan abandonar pràctiques, moltes fetes de manera rutinària, com qui posa el pilot automàtic, que no ens aporten cap informació d’utilitat o, el que pot ser pitjor, poden suposar un risc i una despesa innecessària.
Una medicina excessiva, sense raonament crític a l’actuar, no pot ser bona ni per als pacients ni per al sistema de salut. No s’ha d’oblidar que, al parlar d’un sistema de salut, estem fent referència a una assegurança universal (de tota la població) i que això ens permet repartir els riscos, d’emmalaltir i financers, d’una atenció sanitària cada cop més costosa. La major part del pressupost sanitari, però, està en les mans -figura real, no pas retòrica- dels professionals de la salut quan sol·liciten proves o prescriuen tractaments. Quan les intervencions (preventives, diagnòstiques o terapèutiques) per a un individu concret no aporten valor, estem també malbaratant recursos públics, doncs aquest són limitats i compartits.