Lluís Bohigas – AQuAS Blog

Sistemas de salud perfectos, prácticas de mucho y de poco valor e investigación cualitativa

4 ag.

La temporada de verano puede ser un buen momento para leer y/o releer textos que quizás hemos dejado de lado antes. Hoy presentamos una recopilación de artículos publicados en el blog sobre el sistema de salud en general y sobre algunos cambios de paradigma relacionados con trabajar hacia unas prácticas más seguras, de más valor, y ver de qué modo el enfoque cualitativo de la investigación se encuentra cada día más presente en el entorno de evaluación.

Podemos empezar el recorrido pensando en el sistema de salud público. ¿Se sabe cuál es el sistema sanitario perfecto? Desde el punto de vista de la comparativa entre diferentes sistemas de salud de diversos países, se trata de un tema que Mark Britnell ha trabajado a fondo y sobre el cual Joan MV Pons propone una lectura inspiradora.

Y no olvidemos otra reflexión, más local, analizando el fenómeno de la doble cobertura sanitaria y las motivaciones que explican por qué uno de cada cuatro catalanes, a pesar de tener derecho a la asistencia sanitaria pública, compra un seguro de salud. Pensemos en ello.

Seguimos el recorrido. En el día a día profesional y, probablemente, personal, es difícil no encontrarnos en alguna situación donde nos preguntemos si hay una situación de sobretratamiento o de sobrediagnóstico y este momento de duda (que puede generar un cambio) es el inicio del éxito de iniciativas como el proyecto Essencial y su implementación. Con todo, es interesante ver por qué resulta difícil reducir las prácticas de poco valor en el entorno de un hospital.

La preocupación de “en primer lugar, no hacer daño” también es el objetivo con que se trabaja para una prescripció segura desde receta electrónica facilitando la identificación de potenciales interacciones farmacológicas, duplicidades terapéuticas, fármacos desaconsejados en pacientes geriátricos, fármacos teratogénicos y dosis máximas.

Continuemos el recorrido cambiando un poco de tema: es un buen momento para poner la investigación cualitativa encima de la mesa. Hace un tiempo publicamos una serie de artículos sobre de qué forma la investigación cualitativa puede resultar clave para ampliar miradas en la evaluación de servicios sanitarios, qué utilidades ofrece, qué retos plantea la aplicación de esta metodología en proyectos de salud comunitaria y qué papel juega en todo ésto el elemento de la motivación, especialmente si hablamos de promoción de hábitos saludables en adolescentes.

Acabamos el post de hoy viendo una aplicación de investigación cualitativa en el contexto de la Central de Resultados del Observatorio del Sistema de Salud de Cataluña. El reto era saber qué relación se establece entre la ciudadanía y los datos de salud. A partir de una aproximación cualitativa (¿cómo, si no?) afloró una pregunta bien directa: ¿Ofrecemos a la ciudadanía lo que quiere? Las respuestas están publicadas en este informe.

Volviendo al proyecto Essencial, que trata de disminuir las prácticas de poco valor, ya se calientan motores para el próximo congreso Preventing Overdiagnosis, que tendrá lugar muy pronto en Quebec. No podemos evitar recordar que hace un año estábamos preparando este mismo congreso en Barcelona.

Entrada elaborada por Marta Millaret (@MartaMillaret)

Sistemes de salut perfectes, pràctiques de molt i de poc valor i recerca qualitativa

4 ag.

La temporada d’estiu pot ser un bon moment per llegir i/o rellegir textos que potser hem deixat de banda abans. Avui presentem un recull d’articles publicats al blog sobre el sistema de salut en general i sobre alguns canvis de paradigma relacionats amb treballar cap a unes pràctiques més segures, de més valor, i com l’enfocament qualitatiu de la recerca és cada dia més present en l’entorn d’avaluació.

Podem començar el recorregut pensant en el sistema de salut públic. Se sap quin és el sistema sanitari perfecte? Des del punt de vista de la comparativa entre diferents sistemes de salut de diversos països, Mark Britnell ho ha treballat a fons i Joan MV Pons en fa una lectura inspiradora.

I no oblidem una altra reflexió, més local, analitzant el fenomen de la doble cobertura sanitària i les motivacions per les quals un de cada quatre catalans, tot i tenir dret a l’assistència sanitària pública, compra una assegurança de salut. Pensem-hi també.

Seguim el recorregut. En el dia a dia professional i, probablement, personal, és difícil no trobar-nos en alguna situació on ens podem preguntar si hi ha sobretractament o sobrediagnòstic, i aquest moment de dubte (que pot generar un canvi) és l’inici de l’èxit d’iniciatives com el projecte Essencial i la seva implementació. Amb tot, és interessant veure per què resulta difícil reduir pràctiques de poc valor en l’entorn d’un hospital.

La preocupació de “primer de tot, no fer mal”, també és l’objectiu amb què es treballa per a una prescripció segura des de recepta electrònica facilitant la identificació de potencials interaccions farmacològiques, duplicitats terapèutiques, fàrmacs desaconsellats en pacients geriàtrics, fàrmacs teratogènics i dosis màximes.

Continuem el recorregut canviant una mica de tema: potser és un bon moment per posar damunt de la taula la recerca qualitativa. Vam publicar una sèrie d’articles sobre com la recerca qualitativa pot ser un element per ampliar mirades en l’avaluació de serveis sanitaris, quines són les utilitats i els reptes de l’aplicació de la metodologia qualitativa en projectes de salut comunitària i quin paper clau juga en tot això l’element de la motivació, especialment si parlem de promoció d’hàbits saludables dirigida a adolescents.

Acabem el post d’avui veient una aplicació de recerca qualitativa en el context de la Central de Resultats de l’Observatori del Sistema de Salut de Catalunya. El repte era saber quina relació s’estableix entre la ciutadania i les dades de salut. A partir d’una aproximació qualitativa (com, si no?) va aflorar una pregunta ben directa: Oferim a la ciutadania el que vol? Les respostes estan publicades en aquest informe.

Tornant al projecte Essencial, que tracta de disminuir les pràctiques de poc valor, ja s’escalfen motors per al proper congrés Preventing Overdiagnosis, que tindrà lloc ben aviat al Québec. No podem evitar recordar que ara fa un any estàvem preparant-ho a Barcelona.

Entrada elaborada per Marta Millaret (@MartaMillaret)

Double health insurance cover

20 abr.

A double health insurance cover occurs when a person that has the right to public healthcare also has a private health insurance which allows them to receive private health services. Anyone can go to private health services if they pay from their own pocket but it is only defined as a double insurance cover when one has taken out a specific private health insurance. The population has a right to healthcare because they have contributed to social security – or they may find themselves in any one of the contexts that gives them the right to access – and this covers almost the entire population but not all; there is a segment that does not have the right to public healthcare and only has private cover if they purchase an insurance.

In the 80s of last century, the self-employed were not covered by social security and the majority had a private insurance. At that time, in Catalonia the Quinta de Salut l’Aliança was very popular. Ernest Lluch, the Minister of Health, made it compulsory for the social security to offer healthcare to the self-employed and, all of a sudden, many of those insured by l’Aliança found themselves having a double insurance. Some left l’Aliança but others stayed on. The public healthcare system and the majority of insurance companies only cover a basic part of dental healthcare. If you want a wider dental healthcare cover you need to purchase a specific insurance. This insurance is not considered to be double cover because it does not cover the services which are covered by the public insurance.

In 2014, the Generalitat recorded 2.032.911 people with a health insurance in Catalonia but not all had double cover. State civil servants and their families can choose to be attended by the autonomous community or by a private insurance and 80%, 160.815, choose private healthcare and so they do not have double cover. The difference between the total number of insured and the civil servants that have chosen a private insurance are 1.872.096 people; that is, 24,9% of the population has double cover.

Why do one out of every four Catalans buy a private health insurance, despite having the right to public healthcare?

There are several reasons for this. On the one hand, a private insurance gives them access to private health centres and to independent doctors who are sometimes doctors that work in a public centre in the morning and a private centre in the afternoon. In the afternoon, one can choose the doctor that it wasn’t possible to choose in the morning. Another reason is waiting times. Private centres and independent doctors have shorter waiting times than in public centres. And another frequent argument is that private doctors spend more time on each patient and that private centres provide better attention to patients.

These are the reasons that have usually been given to justify a person spending more than 700€ a year on average on a private insurance to benefit from services they in fact have access to in the public system.

But there are also other arguments. One is to see an insurance as a salary paid in kind and another is the response people have to cuts in public health. Some companies give their employees a private insurance as a complement to their salaries, partly for tax reasons but also as an incentive for some employees and for managers. 31,6% of people insured in Catalonia in 2014 were insured by their companies.

During the period 2009-2013, while cuts were being made in public health, health insurance companies grew in Catalonia and in Spain as a whole. During this period the insurance companies raised their rates quite considerably but despite this rise, and despite a decrease in the purchasing power of families, health insurance policies didn´t so much as become cheaper but rather increased in price.

More women than men have a double cover, are between 45 and 64, have a university qualification and belong to the upper social class according to the Generalitat’s health survey. Notwithstanding, 11% are older than 75 and 10% have no higher education qualifications or only have primary education and 11,5% belong to the lower social class.

The Generalitat’s statistics tell us which services are paid for privately in hospitals. Thus, for example, 31% of births are private and a large part of surgery is private: 35% of elective surgery and 25,8% of major outpatient surgery. 26% of hospital admissions and 21% of emergencies are also private.

Some of these private services in hospitals are paid for directly by the user but the greater part is financed by health insurances. Statistics only provide us with information of hospital services but it is probable that the private part is even greater in visits to doctors and other services.

Proposals have been made in the past to offer tax incentives to people purchasing a private insurance who waive their right to have access to public services. The aim would be to reduce waiting lists in the public system. I do not think that this would work because the majority of people that have a double cover do not relinquish access to public services but rather want to be able to choose between receiving private or public care.

Double cover is a stable data in the Catalan health system. It already existed when INSALUD managed public health and continues to exist. The number of insured may vary in time but the phenomenon is constant: an important part of the population, those who can afford it, prefer being able to choose between public or private healthcare.

Nowadays, one needs the other: if there were no private healthcare, the public system would collapse; if there was not a public system, the private sector would be incapable of providing the care it does at the price it does. The usual discourse is an ideological criticism of the other, the public system criticises the private and vice versa. I think it would be better for Catalan health as a whole to reach an agreement.

Post written by Lluís Bohígas (@bohigasl), economist.

Doble cobertura sanitaria

20 abr.

La doble cobertura sanitaria se produce cuando una persona que tiene derecho a la atención sanitaria pública dispone, además, de un seguro privado de salud que le permite recibir servicios sanitarios privados. Cualquier persona puede ir a los servicios sanitarios privados pagando de su bolsillo pero sólo se define como doble cobertura cuando se dispone específicamente de un seguro de salud privado. La población tiene derecho a la asistencia sanitaria pública porque ha cotizado a la seguridad social -o bien se encuentra en alguna de las numerosas causas en que se le reconoce el derecho- y esto cubre casi la totalidad de la población pero no toda; hay una parte que no tiene derecho a la atención pública y sólo dispone de cobertura privada si compra un seguro.

En los años 80 del siglo pasado los trabajadores autónomos no estaban cubiertos por la seguridad social y la mayoría tenían un seguro privado. En aquella época era muy popular en Cataluña la Quinta de Salut l’Aliança. El ministro de sanidad Ernest Lluch hizo obligatoria la asistencia sanitaria de la seguridad social para los trabajadores autónomos y, de repente, muchos asegurados de l’Aliança se encontraron con doble cobertura, algunos dejaron l’Aliança pero otros continuaron. La asistencia pública y la mayoría de las aseguradoras cubren sólo una parte básica de la atención dental. Si se quiere una cobertura dental más amplia se puede comprar un seguro específico. Este seguro no se considera doble cobertura porque no cubre una prestación que esté cubierta públicamente.

En el año 2014 la Generalitat contabilizó 2.032.911 personas con un seguro de salud en Cataluña pero no todos tienen doble cobertura. Los funcionarios del estado y sus familias pueden escoger ser atendidos por la comunidad autónoma o por una aseguradora privada y el 80%, 160.815, eligen atención privada, de modo que no tienen doble cobertura. La diferencia entre el total de asegurados y los funcionarios que han escogido la privada es de 1.872.096 personas; es decir, un 24,9% de la población tiene doble cobertura.

¿Por qué uno de cada cuatro catalanes, pese a tener derecho a la asistencia sanitaria pública, compra un seguro de salud?

Hay varias razones. Por un lado, el seguro privado da acceso a los centros sanitarios privados y los médicos en ejercicio libre, que a veces son médicos que trabajan por la mañana en un centro público y por la tarde en un centro privado. Por la tarde se elige el médico que no se ha podido elegir la mañana. Otra razón es el tiempo de espera. Los centros privados y los médicos en ejercicio libre tienen menos tiempo de espera que los centros públicos. Y otro argumento frecuente es que los médicos privados dedican más tiempo a cada enfermo y los centros privados disponen de una mejor atención hotelera.

Estas razones son las que se han dado habitualmente para justificar que una persona se gaste más de 700 € año de media en un seguro privado para recibir unos servicios a los que tiene derecho en la pública.

Pero hay otros argumentos, uno es considerar el seguro como un sueldo en especie y otro es la respuesta de la gente a los recortes en la sanidad pública. Algunas empresas dan a sus trabajadores un seguro privado como complemento del sueldo, en parte por razones fiscales, pero también como un incentivo a algunos trabajadores y directivos. El 31,6% de las personas aseguradas en Cataluña en el año 2014 les aseguró su empresa.

Durante el periodo 2009-2013, durante los recortes en la sanidad pública, los seguros de salud subieron en Cataluña y en toda España. Durante este período las compañías aseguradoras hicieron una fuerte subida de tarifas pero a pesar de esta subida y a pesar de una bajada en el poder adquisitivo de las familias, los seguros de salud no sólo no bajaron sino que se incrementaron.

Las personas que tienen doble cobertura son más mujeres que hombres, tienen entre 45 y 64 años, titulación universitaria y pertenecen a la clase social alta según la encuesta de salud de la Generalitat de Catalunya. Sin embargo, un 11% tiene más de 75 años, un 10% no tiene estudios o tiene estudios primarios y un 11,5% pertenecen a la clase social baja.

Las estadísticas de la Generalitat nos dicen qué servicios se pagan privadamente en el hospital. Así, por ejemplo, el 31% de los partos son privados y buena parte de la cirugía es privada: el 35% de la cirugía electiva y el 25.8% de la cirugía mayor ambulatoria. También son privadas el 26% de las altas de los hospitales y el 21% de las urgencias.

Algunos de estos servicios privados en el hospital son pagados directamente del bolsillo del usuario pero la mayor parte está financiada por las aseguradoras de salud. Las estadísticas sólo nos dan información de los servicios hospitalarios pero es probable que la parte privada sea aún más importante en las visitas a médicos y en otros servicios.

En alguna ocasión se ha propuesto dar incentivos fiscales a las personas que compren un seguro privado y renuncien a ser atendidos por los servicios públicos. El objetivo sería reducir las listas de espera en la pública. No creo que funcionara porque la mayoría de las personas que tienen doble cobertura no prescinden de los servicios públicos, sino que su objetivo es poder escoger recibir atención privada o pública.

La doble cobertura es un dato estable del sistema sanitario catalán, ya existía cuando el INSALUD gestionaba la sanidad pública y sigue existiendo ahora. El número de asegurados puede variar con el tiempo pero el fenómeno es constante: una parte importante de la población, que se lo puede pagar, prefiere tener la opción de poder escoger entre asistencia pública o privada.

Actualmente, una necesita de la otra: si no hubiera atención privada, la pública se colapsaría; si no hubiera pública, la privada sería incapaz de dar el servicio que da y hacerlo al precio que la ofrece. El discurso habitual es la crítica ideológica del otro, la pública critica la privada y viceversa. Creo que sería mejor para el conjunto de la sanidad catalana que se pusieran de acuerdo.

Post elaborado por Lluís Bohígas (@bohigasl), economista.

Doble cobertura sanitària

20 abr.

La doble cobertura sanitària es produeix quan una persona que té dret a l’atenció sanitària pública disposa, a més, d’una assegurança privada de salut que li permet rebre serveis sanitaris privats. Qualsevol persona pot anar als serveis sanitaris privats pagant de la seva butxaca però només es defineix com a doble cobertura quan es disposa específicament d’una assegurança de salut privada. La població té dret a l’assistència sanitària pública perquè ha cotitzat a la seguretat social -o bé es troba en alguna de les nombroses causes en què se li reconeix el dret- i això cobreix gairebé la totalitat de la població però no tota; hi ha una part que no té dret a l’atenció pública i només disposa de cobertura privada si compra una assegurança.

Als anys 80 del segle passat els treballadors autònoms no estaven coberts per la seguretat social i la majoria tenien una assegurança privada. En aquella època era molt popular a Catalunya la Quinta de Salut l’Aliança. El ministre de sanitat Ernest Lluch va fer obligatòria l’assistència sanitària de la seguretat social per als treballadors autònoms i, de cop, molts assegurats de l’Aliança es varen trobar amb doble cobertura, alguns van deixar l’Aliança però altres hi van continuar. L’assistència pública i la majoria de les asseguradores cobreixen només una part bàsica de l’atenció dental. Si es vol una cobertura dental més àmplia es pot comprar una assegurança específica. Aquesta assegurança no es considera doble cobertura perquè no cobreix una prestació que estigui coberta públicament.

L’any 2014 la Generalitat va comptabilitzar 2.032.911 persones amb una assegurança de salut a Catalunya però no tots tenen doble cobertura. Els funcionaris de l’estat i les seves famílies poden escollir ésser atesos per la comunitat autònoma o per una asseguradora privada i el 80%, 160.815, escullen atenció privada, per tant no tenen doble cobertura. La diferència entre el total d’assegurats i els funcionaris que han escollit la privada són 1.872.096 persones; és a dir, un 24,9% de la població té doble cobertura.

Per què un de cada quatre catalans, tot i tenir dret a l’assistència sanitària pública, compra una assegurança de salut?

Hi ha diverses raons. Per una banda, l’assegurança privada dóna accés als centres sanitaris privats i als metges en exercici lliure, que a vegades són metges que treballen al matí a un centre públic i a la tarda a un centre privat. A la tarda s’escull el metge que no s’ha pogut escollir al matí. Una altra raó és el temps d’espera. Els centres privats i els metges en exercici lliure tenen menys temps d’espera que els centres públics. I un altre argument freqüent és que els metges privats dediquen més temps a cada malalt i els centres privats disposen d’una millor atenció hotelera.

Aquestes raons són les que s’han donat habitualment per justificar que una persona es gasti més de 700€ any de mitjana en una assegurança privada per rebre uns serveis als quals té dret a la pública.

Però hi ha altres arguments, un és considerar l’assegurança com un sou en espècie i un altre és la resposta de la gent a les retallades en la sanitat pública. Algunes empreses donen als seus treballadors una assegurança privada com a complement del sou, en part per raons fiscals, però també com un incentiu a alguns treballadors i als directius. El 31,6% de les persones assegurades a Catalunya l’any 2014 els ha assegurat la seva empresa.

Durant el període 2009-2013, mentre hi havia les retallades a la sanitat pública, les assegurances de salut van pujar a Catalunya i a tot Espanya. Durant aquest període les companyies asseguradores van fer una forta pujada de tarifes però malgrat aquesta pujada i malgrat una baixada en el poder adquisitiu de les famílies, les assegurances de salut no tant sols no van baixar sinó que es van incrementar.

Les persones que tenen doble cobertura són mes dones que homes, tenen entre 45 i 64 anys, titulació universitària i pertanyen a la classe social alta segons l’enquesta de salut de la Generalitat. Així i tot, un 11% té més de 75 anys, un 10% no té estudis o els té primaris i un 11,5% pertanyen a la classe social baixa.

Les estadístiques de la Generalitat ens diuen quins serveis es paguen privadament a l’hospital. Així, per exemple, el 31% dels parts són privats i bona part de la cirurgia és privada: el 35% de la cirurgia electiva i el 25.8% de la cirurgia major ambulatòria. També són privades el 26% de les altes dels hospitals i el 21% de les urgències.

Alguns d’aquests serveis privats a l’hospital són pagats directament de la butxaca de l’usuari però la major part està finançada per les asseguradores de salut. Les estadístiques només ens donen informació dels serveis hospitalaris però es probable que la part privada sigui encara més important en les visites a metges i altres serveis.

En alguna ocasió s’ha proposat donar incentius fiscals a les persones que comprin una assegurança privada i renunciïn a ser atesos pels serveis públics. L’objectiu seria reduir les llistes d’espera a la pública. No crec que funcionés perquè la majoria de les persones que tenen doble cobertura no prescindeixen dels serveis públics, sinó que el seu objectiu és poder escollir rebre atenció privada o pública.

La doble cobertura és una dada estable del sistema sanitari català, ja existia quan l’INSALUD gestionava la sanitat pública i segueix existint ara. El nombre d’assegurats pot variar amb el temps però el fenomen és constant: una part important de la població, que s’ho pot pagar, prefereix tenir l’opció de poder escollir entre assistència pública o privada.

Actualment, una necessita de l’altra: si no hi hagués atenció privada, la pública es col·lapsaria; si no hi hagués pública, la privada seria incapaç de donar el servei que dóna i fer-ho al preu que l’ofereix. El discurs habitual és la crítica ideològica de l’altre, la pública critica la privada i viceversa. Crec que seria millor per al conjunt de la sanitat catalana que es posessin d’acord.

Post elaborat per Lluís Bohígas (@bohigasl), economista.

Alrededor de la cronicidad

2 set.

Si pensamos en los retos de la medicina actual es fácil que pensemos en la forma como los sistemas de salud y la sociedad en general deben adaptarse a un nuevo tipo de enfermo de edad avanzada, con varias enfermedades, alguna enfermedad mental o algun trastorno degenerativo, más o menos apoyo familiar y muchos medicamentos prescritos. Si este tema nos interesa, recomendamos mucho este recorrido vital y conceptual escrito por el economista Lluís Bohígas para entender dónde estamos y hacia dónde vamos y, sobretodo, el lugar que ocupa y que ocupará la atención a la cronicidad dentro del sistema de salud.

Un reto importante en esta línea (y que entre muchos otros elementos tambien puede integrar aspectos de cronicidad) es la atención integrada, espacio donde se trata de facilitar la relación de un individuo con los diferentes sistemas de atención considerando no sólo el punto de vista de la salud sinó tambien el punto de vista social. Aprovechando los temas desarrollados en la conferencia internacional sobre atención integrada en su XVI edición que tuvo lugar en Barcelona el pasado mes de mayo, se pone encima de la mesa la idea que la atención integrada puede representar el camino para afrontar los retos del envejecimiento de nuestras poblaciones.

Normalmente identificamos cronicidad y envejecimiento pero las patologías crónicas tambien pueden afectar a la infancia. El Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona puso en funcionamiento en el 2012 un programa innovador de cronicidad infantil conocido como el proyecto PRINCEP (Plataforma de Respuesta Integral a los Niños con Enfermedades Crónicas y Elevada Dependencia, por sus siglas en catalán Plataforma de Resposta Integral als Nens amb Malalties Cròniques i Elevada Dependència). Este programa ha estado premiado recientemente por el Observatorio de Innovación en Gestión de la Sanidad en Catalunya.

Los ámbitos de atención a la cronicidad y de atención integrada conviene evaluarlos para comprovar que están bien dirigidos, es decir, que sus programas son efectivos, eficaces y adecuados. El uso de indicadores es una herramienta de evaluación. Un indicador es un instrumento de medida que se utiliza para evaluar o medir aspectos concretos de calidad. En el ámbito de la evaluación de la calidad asistencial es habitual hablar de indicadores de salud y éste es el tema del post metodológico sobre la construcción y el desarrollo de indicadores para la evaluación de la calidad de los servicios sanitarios.

Un valor añadido en la definición de indicadores es contar con una fuerte participación de expertos. La identificación de indicadores favoreciendo la participación a través de una metodología de consenso online es lo que facilita la aplicación tecnológica Health Consensus, usada justamente en el contexto de cronicidad.

El uso de indicadores de salud con el acento puesto en la atención a enfermedades crónicas y en la atención integrada es una de las líneas de trabajo de la Agència de Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) que próximamente trataremos con más profundidad desde el blog AQUAS.

Al voltant de la cronicitat

2 set.

Si pensem en quins són els reptes de la medicina actual és fàcil que pensem en com els sistemes de salut i la societat en general han d’adaptar-se a un nou tipus de malalt d’edat avançada, amb diverses malalties, alguna malaltia mental o algun trastorn degeneratiu, més o menys suport familiar i molts medicaments prescrits. Si aquest tema ens interessa, recomanem molt aquest recorregut vital i conceptual escrit per l’economista Lluís Bohígas per entendre on som i cap a on anem i, sobretot, el lloc que ocupa i que ocuparà l’atenció a la cronicitat dins del sistema de salut.

Un repte important en aquesta línia (i que entre molts altres elements també pot integrar aspectes de cronicitat) és l’atenció integrada on es tracta de facilitar la relació d’un individu amb els diferentes sistemes d’atenció tenint en compte no només el punt de vista de la salut sinó també el social. Aprofitant els temes desenvolupats en la conferència internacional sobre atenció integrada en la seva XVI edició que va tenir lloc a Barcelona el passat mes de maig, es posa damunt de la taula la idea que l’atenció integrada pot representar el camí per afrontar els reptes de l’envelliment de les nostres poblacions.

Normalment identifiquem cronicitat i envelliment però les patologies cròniques també poden afectar la infància. L’Hospital Sant Joan de Déu van posar en marxa el 2012 un programa innovador de cronicitat infantil anomenat projecte PRINCEP (Plataforma de Resposta Integral als Nens amb Malalties Cròniques i Elevada Dependència). Aquest programa ha estat premiat recentment per l’Observatori d’Innovació en Gestió de la Sanitat a Catalunya.

Els àmbits d’atenció a la cronicitat i d’atenció integrada convé avaluar-los per comprovar que estan ben adreçats, és a dir que els seus programes són efectius, eficaços i adequats. L’ús d’indicadors és una eina d’avaluació. Un indicador és un instrument de mesura que s’utilitza per avaluar o mesurar aspectes concrets de qualitat. En l’àmbit de l’avaluació de la qualitat assistencial sovint es parla d’indicadors de salut i aquest és el tema d’aquest post metodològic sobre la construcció i el desenvolupament d’indicadors per a l’avaluació de la qualitat de serveis sanitaris.

Un valor afegit en la definició d’indicadors és comptar amb una forta participació d’experts. La identificació d’indicadors afavorint la participació mitjançant una metodologia de consens online és el que facilita l’aplicació tecnològica Health Consensus, usada justament en el context de cronicitat.

L’ús d’indicadors de salut amb l’accent posat en l’atenció a malalties cròniques i en l’atenció integrada és una de les línies de treball de l’Agència de Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) que properament tractarem amb més profunditat.

Mai havíem estat tan sans i a la vegada mai havíem estat tan malalts

21 abr.

Quan jo vaig néixer, l’any 1950, l’esperança de vida al néixer era de 65 anys. Ara he complert 65 anys i per tant, segons aquella data, estaria a prop de perdre l’esperança. Afortunadament, en aquests anys, la medecina, la sanitat i els estils de vida han millorat i la meva esperança de vida s’ha allargat i segons les dades de l’Idescat és de 20 anys. És a dir, he guanyat un any de vida per cada 3 que he viscut, no està malament! Aquests càlculs em posen content, però n’hi ha un altre que em preocupa, que es denomina Esperança de vida en bona salut. Es calcula tot combinant les dades de mortalitat que ens donen l’esperança de vida amb les dades de morbilitat que ens diuen quants anys estarem malalts. La meva esperança de vida en bona salut actualment es de 12 anys, és a dir dels 20 anys que em queden en puc passar 12 sa i 8 malalt. Tot això estadísticament parlant.

I de que estaré malalt? Doncs bé, les malalties més importants de cara a la mort són les cardiovasculars i el càncer. Val a dir que bona part dels guanys que hem assolit en allargar la vida ha estat gràcies a reduir la mortalitat cardiovascular. També els càncers estan en regressió, gràcies a les millores i descobriments de la sanitat. Alguns càncers no apareixen tant gràcies a que fumem menys; per exemple, el de pulmó que s’està reduint en els homes però augmenta en les dones. Per altres càncers hi ha medicaments i intervencions molt potents que fan cronificar la malaltia. Però aquests malalties tot i ser greus no són les que ens fan anar cada dia al metge. Anem al metge per culpa de la hipertensió, el colesterol, la diabetis, la insuficiència cardíaca, etc. Algunes d’aquestes malalties estan lligades al mes gran problema de salut pública d’avui dia: l’obesitat. Ara ja no és el tabac o l’alcohol el gran problema de salut pública, sinó l’obesitat que va creixent dia a dia i que està a l’origen de malalties com la diabetis.

L’obesitat es produeix per dos factors: mengem més del que necessitem i fem menys exercici del que deuríem. La majoria d’avenços d’avui dia ens conviden a fer menys exercici: ascensors, escales mecàniques, teleconferències, etc, i molts estímuls mediàtics ens conviden a menjar més, o consumir begudes ensucrades. El conjunt fa que avui dia al voltant del 15% de la població catalana és obesa.

La malaltia més freqüent en les persones de més de 65 anys avui dia es diu polimedicació, és a dir consumir més de 3 medicaments diaris, en molts casos més de 10 i hi ha persones amb un consum de 20 fàrmacs diaris. Cada fàrmac respon a un problema de salut, i els problemes de salut s’han multiplicat, avui dia no tenim una sola malaltia, en tenim unes quantes i per cada malaltia hi ha el seu arsenal terapèutic. El metge ha de vigilar, no tan sols la malaltia que controla, sinó donar medicaments que no perjudiquin les altres malalties de cada malalt. Quan anem al metge de capçalera, aquest ha de tenir en compte un gran nombre de paràmetres, i quan anem a l’hospital hem de visitar una gran nombre de serveis mèdics diferents. Un dels problemes de salut més greus avui son les interaccions entre medicaments o activitats terapèutiques que es fan nosa entre elles.

La medicina ha millorat molt des que jo vaig néixer fins ara. Coneixem molt millor les malalties i tenim medicaments i cirurgia per guarir moltes malalties. Malgrat tot, la medicina està molt mal preparada per al nou malalt: vell, amb vàries malalties, alguna mental (Alzheimer, demència, depressió, etc.), sense família, prenent un munt de medicaments. Com que no pot amb aquesta complexitat acaba enviant-lo a una residència sociosanitària.

Des de fa uns anys s’han alçat veus en la sanitat que demanen una reorganització dels serveis per donar atenció als nous malalts. Aquestes veus tenen dificultats en fer-se sentir, és molt difícil canviar la manera de fer dels serveis sanitaris. Hem reduït la mortalitat gràcies a l’especialització i la superespecialització, on les malalties han estat definides de forma més precisa, però el malalt ha quedat reduït a un sac de malalties. La nova medicina demana veure el malalt en el seu conjunt i no solament cadascuna de les malalties. Hi ha molta feina a fer.

La paradoxa actual és que mai havíem estat tant sans i a la vegada mai havíem estat tant malalts. Mai havíem pogut viure tants anys en bona salut i mai havíem viscut tants anys plens de vàries malalties que ens molesten, ens limiten i ens fan dependents del serveis sanitaris. Davant d’aquesta situació, els serveis sanitaris hauran d’adaptar-se i els pacients hauran de fer un paper més actiu en al cura de la seva malaltia.

Entrada elaborada per Lluís Bohígas (@bohigasl), economista.

17 plus 1

14 gen.

Whenever the Spanish health system is described, the conclusion is that it consists of 17 different healthcare systems. The truth is that they are not very different as they all share a common past and the same rules inherited from the Instituto Nacional de Previsión (INP), but the discourse of diversity, (always excessive), is favoured by supporters of the new centralized model. There are, however, a significant portion of the Spanish people who do not receive healthcare cover from any of the 17 autonomous systems. These people are referred to as System 18. System 18 comprises almost 2 million Spaniards who are beneficiaries of the MUFACE, ISFAS and MUJEJU health insurance plans; in other words, senior state officials, members of the military, judiciary and their families. These individuals can choose where they want to be treated each year, either in an autonomous region, or, as in the majority of cases (80%), by a private healthcare insurance provider.

System 18 has a larger population than many of the autonomous regions in Spain. It is in fact similar in population to the Basque Country and has not been transferred to the autonomous communities, but is still managed by the state. We are unaware of all the healthcare data regarding this group: morbidity, infection, health care utilization, etc. Members of this group do not possess medical cards, electronic medical records, or use electronic prescriptions. Despite being the responsibility of the State, System 18 does not meet the criteria established by the State and required of autonomous regions. The service portfolio is similar to that available to the general public covered by Spain’s National Healthcare System, but with differences in the area of co-payments, although these differences have never been considered as inequalities. It is common for a beneficiary of System 18 to be treated in the autonomous region in the event that they require expensive medical treatment and tend to prefer the services of the NHS when they retire and make greater use of health services. When a MUFACE recipient uses an autonomous community health care system, the state is saved the expense.

System 18 is exclusively made up of civil servants who, despite all the anti-private controversy that has been unleashed, prefer private care. System 18 has been spared the health cuts inflicted on those of us whose healthcare services are provided by autonomous regions. It is possible that the members of System 18 are those responsible for deciding on the cuts to be made in public health, given that it is highly likely that the vast majority of the cabinet is made up of members covered by MUFACE.