Noves perspectives d’avaluació: bons resultats en salut en comunitats amb atenció no satisfactòria

Mireia Espallargues. Responsable Qualitat Atenció Sanitària AQuAS

Identificar pacients amb bons resultats en comunitats amb atenció no satisfactòria pot ser clau per descobrir factors d’èxit

Són diverses les iniciatives que advoquen per una atenció de major valor (high-value care) per contribuir a una major eficiència i sostenibilitat dels sistemes de salut. Aquest valor s’interpreta com l’obtenció de millors guanys en salut en relació als costos, quelcom que es tradueix en un millor ús dels recursos disponibles (1). L’aproximació més tradicional per detectar aquest valor potencial s’ha basat en la identificació de pacients amb un mal estat de salut per poder establir les posteriors mesures correctores que condueixin a un bon resultat.

En un article publicat a la revista New England Journal of Medicine, Sequist i Taveras (2) proposen analitzar el problema des d’una òptica diferent:

1. Identificar els pacients que van bé (“positive outliers“)
2. Analitzar quins factors poden influir en el seu bon estat de salut
3. Disseminar els factors d’èxit detectats i fer-los extensius a la resta del sistema.

Per assolir-ho, els autors proposen una nova aproximació per mesurar i analitzar la informació. Es tracta de relacionar el sistema de provisió, la comunitat i el pacient en un esforç integrat com a estratègia per aconseguir millorar la salut de població. Aquest tipus d’abordatge reforça els models d’avaluació que AQuAS està aplicant en àmbits com l’atenció a la cronicitat i l’atenció social i sanitària integrada al nostre país (3-5).

Determinants de salut i determinants socials

Segons els autors, l’estat de salut de la població és el resultat d’un complex entramat d’interaccions entre les característiques individuals dels pacients i d’altres determinants de la salut dependents de l’àrea de residència (la comunitat). El més destacat és que la majoria de determinants que incideixen sobre la salut de les persones es generarien fora de la provisió de serveis del sistema sanitari. Aquests factors, que alguns estudis situarien en un 80%, tenen un profund efecte en com els pacients interaccionen amb el sistema i, en conseqüència, en la qualitat de l’atenció que reben i els seus resultats de salut.

D’aquesta manera, les polítiques i les actuacions en àmbits com per exemple l’habitatge, l’ocupació o el benestar social no poden quedar desvinculades de les avaluacions sobre la salut i el sistema sanitari. Cal reforçar doncs la necessitat d’introduir, en el marc de les polítiques públiques i socials, el concepte de salut com un element per ser contemplat en tota la seva dimensió i avaluat de manera integrada conjuntament amb d’altres determinants socials a més del propi sistema sanitari (6).

El repte d’avaluar l’atenció integrada

Davant d’aquesta nova aproximació es fa necessari realitzar una anàlisi de l’acompliment (performance) a nivell comunitari, generalment focalitzada en l’àrea de residència. Aquesta anàlisi permetrà que el sistema de provisió obtingui un millor coneixement sobre la seva població i pugui identificar on s’agrupen els pacients dins de les comunitats, com també quins són els factors de l’entorn que poden afectar els resultats de salut. Això representa un salt qualitatiu més enllà de l’anàlisi tradicional de cadascuna de les unitats del sistema de provisió de serveis (hospitals, centres d’atenció primària, equips assistencials, etc.) Entre els avantatges d’aquesta nova estratègia cal destacar la identificació dels pacients que resideixen a les comunitats on la qualitat de l’atenció i els resultats no són satisfactoris, la detecció d’abordatges prometedors per als pacients en aquestes comunitats i la integració d’aquestes estratègies d’èxit en els plans d’atenció dels pacients.

La definició de la comunitat i l’anàlisi de les dades per ser avaluades

Per portar a terme aquest tipus d’avaluació cal, en primer lloc, disposar d’una bona definició operativa de “comunitat” així com d’una infraestructura robusta per a l’anàlisi de les dades. El segon pas consisteix en la identificació dels anomenats outliers positius -valors extrems amb bons resultats- en comunitats amb mal acompliment o amb elevada càrrega de malaltia –hotspot communities-. És a dir, la identificació de malalts atesos amb bon resultat de salut en un entorn de provisió no satisfactòria i, en particular, aquells que tenien històricament mals resultats i que han tingut millores recents. Un cop detectats els factors d’èxit es passaria a la fase d’escalar o estendre les estratègies a la resta del territori.

En el cas concret del projecte d’avaluació de l’atenció a la cronicitat s’han identificat territoris amb programes o models d’atenció a la cronicitat que busquen una major integració assistencial atès el gran impacte en morbi-mortalitat i en l’ús de recursos que suposa la població crònica complexa. Posteriorment, l’anàlisi des d’aquesta visió territorial o de comunitat -tenint en compte els diversos recursos assistencials i intervencions en el territori- ens ha permès identificar els programes o models que es comporten millor en relació a una sèrie d’indicadors de resultats en salut de diverses dimensions de la qualitat assistencial. D’aquesta manera podem seleccionar aquells que són “exemplars” (amb bons resultats per als pacients), per identificar-ne després les bones pràctiques o factors d’èxit.

El darrer pas és la integració d’aquestes estratègies, o models, en els plans d’atenció dels pacients. Sequist i Taveras citen alguns altres exemples d’iniciatives que relacionen la comunitat amb la pràctica clínica (amb l’atenció o provisió de serveis assistencials) en forma de vasos comunicants entre l’anàlisi de la informació i les intervencions que es puguin fer en els diversos àmbits.

Aquesta aproximació analítica pot tenir diversos usos potencials i també pot ser una eina potent per l’abordatge de les desigualtats socioeconòmiques en els resultats de salut. En la mesura que es focalitza en les diferències a nivell del context, de la comunitat de pertinença dels pacients, a més de les diferències de gènere, per ingressos, o educació. Per últim aquests autors remarquen que, com a requisit previ per a una implantació exitosa, cal disposar d’una infraestructura operacional ben definida en la qual el finançament s’alinea amb l’aproximació de vincular la comunitat i l’atenció sanitària.

Alhora també es presenten reptes per la seva sostenibilitat com poden ser que el sistema de provisió “compri” aquest concepte de factors que històricament s’han considerat fora de l’àmbit d’influència o de responsabilitat de l’atenció sanitària. També cal assegurar que els recursos i intervencions comunitàries siguin segurs i fiables si es vol tenir el suport dels professionals per derivar als malalts cap a aquests recursos. Així com determinar els intervals d’actualització de la informació més adequats.

En definitiva, es tracta d’una aproximació que en lloc de centrar-se en els pacients “mal complidors” es basa en l’observança i l’anàlisi dels millors, especialment en àrees desafavorides, per poder aplicar en altres territoris les mateixes claus d’èxit.

Bibliografia

(1) Porter ME. What is value in healthcare?. N Engl J Med. 2010;26:2477-81.

(2) Sequist TD, Taveras EM. Clinic-community linkages for high-value care. N Engl J Med. 2014;371(23):2148-50.

(3) Desenvolupament d’un marc conceptual i indicadors per avaluar l’atenció a la cronicitat. Primer informe. Barcelona: AQuAS; 2013.

(4) Consens i selecció d’indicadors per avaluar l’atenció a la cronicitat. Segon informe. Barcelona: AQuAS; 2013.

(5) Serra-Sutton V, Montané C, Pons JMV, Espallargues M. Avaluació externa de 9 models col•laboratius d’atenció social i sanitària a Catalunya. Barcelona: AQuAS; 2014 (en premsa).

(6) Determinants socials i econòmics de la salut. Efectes de la crisi econòmica en la salut de la població de Catalunya. Barcelona: Observatori del Sistema de Salut de Catalunya. AQuAS; 2014.