A favor de la variabilitat

Joan Escarrabill. Director del Programa de Malalties Cròniques de l’Hospital Clínic de Barcelona

John Wennberg ens il·lumina sobre com és de difícil justificar la variabilitat de la pràctica clínica. L’atenció sanitària que reben les persones està més relacionada amb el lloc on viuen (codi postal) que amb el seu estat de salut. Aquesta variabilitat està més influïda per la pràctica clínica local (l’empremta o la signatura característica de cada lloc, és a dir, el codi postal) que per la prevalença de les malalties o les preferències del pacient. A més, als llocs on hi ha més intensitat de prestacions sanitàries, la satisfacció, la qualitat i la supervivència solen ser pitjors. Com que aquesta variabilitat (caòtica, diu en Wennberg) no s’explica per raons sanitàries, també és un element que incrementa les desigualtats en salut.

Els exemples són múltiples. Des de l’Observatori de Teràpies Respiratòries a Domicili, cada any s’analitzen les prestacions d’aquests tractaments a domicili. Hi ha paradoxes relacionades amb el nombre de tractaments. A Catalunya hi ha més de 65.000 persones que reben tractament amb pressió positiva contínua (CPAP) a la via aèria per a tractar l’apnea del son. En canvi n’hi ha poc més de 2.000 que necessiten ventilació mecànica a domicili. Hi ha menys variabilitat en el grup de pacients tractats amb CPAP (la diferència és de 2,5 vegades entre el territori amb la prevalença més baixa i la més alta) que en el grup de pacients amb ventilació (la diferència és de 22 vegades). Els mapes de variabilitat de l’oxigenoteràpia domiciliària fan paleses les diferències d’ús d’aquest tractament entre els diferents barris de Barcelona.

La resposta a la variabilitat hauria de ser primer mirar d’explicar-la més que no pas aspirar a l’homogeneïtat. Però a la pràctica és simplifica i s’insisteix més en reduir la variabilitat que en explicar-la.

La idea d’homogeneïtat em produeix calfreds. Des d’una perspectiva darwiniana (i cal tenir en compte que, de moment, res en biologia no es pot explicar al marge de Darwin) l’homogeneïtat d’un sistema és el pas previ a la desaparició. Els sistemes extraordinàriament homogenis són molt vulnerables. La variabilitat és l’única esperança de supervivència. Aquest fet pot semblar contradictori amb la perspectiva de Wennberg. Però Stephen Jay Gould (1941-2002) fa una bona aproximació a la variabilitat darwiniana, que és perfectament adaptable a la variabilitat desitjable en el sistema sanitari. Gould diu que la variabilitat que garanteix la supervivència ha de tenir tres condicions:

1. Quantitat: n’hi ha d’haver molta de variabilitat. Això és coherent amb el desig de personalització de l’atenció sanitària i amb l’adaptació a múltiples circumstàncies canviants.

2. En totes direccions: per sobreviure cal estar preparat per fer front a circumstàncies imprevistes. És molt important l’exploració amb visió àmplia.

3. De poca intensitat: l’evolució no salta de la ceguesa a l’ull amb cristal·lí. L’evolució ens ensenya que més val veure-hi borrós que no veure-hi gens. Per tant, no és explicable la variabilitat de molta intensitat.

Aquesta aproximació a favor de la variabilitat (la variabilitat darwiniana em refereixo) ajuda a personalitzar tant com es pugui l’atenció a les persones. Potser no podem individualitzar, però podem fer servir vestits de pret-à-porter amb petits retocs. Aquesta aproximació a la variabilitat permet respondre a les necessitats de persones que tenen malalties minoritàries o permet de mirar de minimitzar les desigualtats socials. Al final, aquesta aproximació a la variabilitat és imprescindible si volem innovar.

Aquesta aproximació a favor de la variabilitat (la variabilitat darwiniana em refereixo) no agradarà als qui s’estimen més el blanc/negre en lloc dels grisos. No agradarà als fonamentalistes de les evidències (ja sigui en forma de guies, rutes o protocols). No agradarà als qui confonen la transparència amb l’exhibició de dades nues sense narrativa. No agradarà als qui creuen que l’equitat és repartir a parts iguals, no compartir segons necessitats. Tampoc no agradarà als qui creuen que la innovació l’han de fer els altres.

Però ja se sap, en aquesta vida no és pot fer content a tothom, sempre. Forma part de la variabilitat!