Pros i contres de la Medicina (inclosa la preventiva) o els perills de la futilesa

Andreu Segura, Secretari del Pla Interdepartamental de Salut Pública de Catalunya

Em deia la meva avia que tot té avantatges i inconvenients, pros i contres. Sense cap pretensió filosòfica trobo que, almenys pel que fa a la medicina, tenia raó. I, per que no hi hagi dubtes, vull deixar clar que valoro el saldo net de les intervencions mèdiques com a clarament positiu. Fins i tot en alguns casos en els que la medicina s’ha aplicat a circumstàncies més aviats naturals com ara l’embaràs i el part o a la menopausa. Tot i que la malaltia i la mort també ho siguin de naturals. Per a mi, doncs, la medicalització no té perquè ser perjudicial. Però tampoc es tracta de menystenir els efectes adversos que genera la pràctica mèdica, i per extensió sanitària.

Que la medicina pot fer mal és cosa sabuda de fa molt de temps. El codi d’Hammurabi, un dels primers textos normatius de la humanitat, compost fa gairebé quatre mil anys, no solament en fa esment sinó que, a més, sanciona les pràctiques mèdiques perjudicials. Molt més cèlebre, però, és l’aforisme “Primum non noccere”, pretesament una traducció del grec hipocràtic atribuïda a Galè, probablement com a recurs didàctic a les seves classes d’Auguste Chomel, preceptor de Pierre Alexander Louys el pare de la Medicina Numèrica, mestre de William Farr i de Lemuel Shattuck i crític tenaç de les sagnies indiscriminades. Els hipocràtics, més planerament, deien que el metge, si més no, ha de mirar de no fer mal al pacient.

L’informe To err is human calculava l’any 1999 que les morts atribuïbles a errors i negligències mèdiques, sobretot als hospitals, causaven més morts que els accidents de trànsit, el càncer de mama o la sida¹.Pensar, però, que els efectes adversos són únicament producte de les equivocacions o de la malícia pot menar a confusions. De fet uns mesos mes tard Barbara Starfield estimava en unes 225.000 les morts causades pels efectes adversos inclosos els inevitables de la medicina, una xifra que quedaria només al darrere de les morts cardiovasculars i per càncer². I no és que d’ençà d’aleshores la situació hagi millorat. Les darrers estimacions xifren en unes 400.000 aquestes morts, només als hospitals³. De seguida cal dir que, moltes vegades el que passa és que intervenim en situacions molt compromeses on la vida del pacient penja d’un fil, i córrer el risc d’empitjorar la seva situació no sembla il·lògic. Encara que en el cas dels malats terminals ho sigui. Sovint però intervenim massa, sense unes expectatives sensates de benefici. De manera més aviat fútil.

És clar que també podem actuar amb el propòsit de prevenir eventualment malalties futures. I aquesta és una situació que mereix molta més atenció i sobretot molta més prudència que la que esmercem. Segurament perquè ningú, o gairebé ningú, prescriu una activitat preventiva amb mala intenció. Més aviat al contrari. I també perquè no és fàcil adonar-se dels potencials inconvenients que també tenen les pràctiques preventives. Efectes adversos que abasten totes i cadascuna de les categories en les que s’acostumen a classificar aquesta mena d’activitats⁴.

Exemples d’efectes adversos rellevants de pràctiques de prevenció primària han estat alguns consells que feien molts pediatres no solament amb bona fe, sinó convençuts de la seva lògica, com ara la recomanació de posar a dormir els nadons boca terrosa. Un consell que lamentablement després de moltes morts sobtades del lactant ha estat substituït pel contrari. O la profilaxi hormonal de la malaltia coronària en dones menopàusiques, els efectes adversos de la qual van motivar l’editorial indignat de Sackett titulat l’arrogància de la medicina preventiva⁵. Però també la prevenció terciària pot ser iatrogènica, com il·lustra la pràctica d’episiotomies rutinàries que ha provocat alguns esquinçaments perineals, tant o més greus que els espontanis que es tractava de prevenir. Perquè també ho diu la saviesa popular, el millor és enemic del bo. I quan el risc és molt petit pot ser pitjor el remei que la malaltia.

Encara que la palma de la iatrogenia preventiva pertoca al diagnòstic i tractament precoç, la prevenció secundària. La detecció precoç s’afronta a molts inconvenients com a conseqüència de la naturalesa mateixa d’aquesta activitat, atès que les malalties que evolucionen molt lentament -que segurament són les menys malignes- i encara més les lesiones que no evolucionen, que no són en rigor malalties, són les que més freqüentment es detecten donant lloc a resultats falsos positius o, encara més temibles, a sobrediagnòstics, veritables positius que en lloc d’ajudar-nos ens confonen⁶. Perquè com quan a classe de gramàtica ens ensenyaven la sinècdoque, interpretem que la part és el tot. Una lesió histològica és condició necessària d’un càncer però no és el càncer. Hi ha lesions que no provocaran mai manifestacions clíniques i, en el cas d’alguns tumors, com el de pròstata especialment, no sabem distingir-les adequadament, de manera que els inconvenients del tractament precoç desaconsellen fermament una política preventiva poblacional.

Tot plegat sigui dit per fomentar una utilització el més sensata possible dels innegables progressos de la medicina, sense caure tampoc en els inconvenients del nihilisme terapèutic o preventiu.