Jordi Alonso és director del Programa d’Epidemiologia i Salut Pública de l’IMIM-Institut Hospital del Mar d’Investigacions Mèdiques de Barcelona. Va ser president del Comitè Científic de AQuAS (2006-2012)
Els resultats informats pels pacients (PRO, de l’anglès Patient-Reported Outcomes) permeten incorporar activament la perspectiva del pacient en la presa de decisions clíniques. Els PROs són mesures de salut percebuda pels pacients i la població que inclouen (no exclusivament) símptomes, funcionalitat, percepció de salut, qualitat de vida relacionada amb la salut i satisfacció amb el tractament. La seva incorporació a la investigació clínica i epidemiològica està consolidada. No obstant això, tot i les evidències de beneficis potencials [Valderas JM, Alonso J & Guyatt GH, 2008], s’utilitzen poc en la pràctica clínica. Mesurar en temps real el benestar, la funcionalitat i les preferències dels pacients té un potencial molt important per informar l’atenció de salut, a més de contribuir a l’avaluació comparativa de l’efectivitat. Des de fa uns 5 anys, el National Health Service d’Anglaterra ha promogut l’ús rutinari de PROs en determinades patologies amb una intenció addicional: permetre comparar proveïdors sanitaris, amb l’esperança que la informació aportada incrementés tant la productivitat, evitant tractaments innecessaris, com la qualitat, a través del redisseny de serveis o l’elecció del pacient [Black N, 2013].
Existeixen molts instruments PRO de caràcter genèric (aplicables a un ampli rang de patologies, edats, poblacions), com la família del qüestionari de salut (SF-36) o el EuroQol (EQ-5D). I un nombre molt més gran, i encara creixent, d’instruments específics per a la seva aplicació a patologies o poblacions específiques. En l’última dècada s’ha desenvolupat una nova generació d’instruments a partir dels projectes impulsats pels Instituts de Salut dels Estats Units denominats PROMIS–Patient-Rerpoted Outcomes Measurement Information System. [Cella D et al, 2010] Aquestes noves mesures es centren no tant en la població diana, és a dir no són genèrics o específics, sinó que mesuren dominis concrets de la salut. Els dominis s’inscriuen en les àrees física, mental i social i mesuren aspectes concrets com: dolor, funcionalitat, son, fatiga, depressió, ansietat, suport social, etc. A partir dels instruments existents PROMIS ha compilat bancs d’ítems per a cada domini. I ho fan de manera considerablement més precisa i eficient que els instruments històrics. Basant-se en la teoria moderna de resposta a l’ítem els investigadors han desenvolupat algoritmes que, a través de l’administració computeritzada, permet un mesurament molt precís del domini amb molt pocs ítems o preguntes (de 3 a 5). L’extensió de PROMIS a nivell internacional ja està en marxa [Alonso J et al., 2013].
Diversos grups de l’Estat espanyol participen en la investigació centrada en els PRO. Entre altres iniciatives de col·laboració, destaca BiblioPRO, una biblioteca virtual (online) de mesures PRO en espanyol. Inicialment desenvolupada per l’IMIM-Institut Hospital del Mar d’Investigacions Mèdiques, compta amb finançament del CIBER (Centre d’Investigació Biomèdica en Xarxa) en Epidemiologia i Salut Pública i amb la col·laboració d’investigadors d’institucions diverses, com CIBERSAM i CIBERNED, entre altres. Aquesta biblioteca, d’accés lliure i gratuït, té com a objectiu promoure l’ús adequat dels PRO en la investigació i la pràctica clínica. La seva pàgina web, recentment renovada, conté informació detallada de gairebé 800 qüestionaris (molt aviat 1.400). BiblioPRO permet: identificar els instruments actualment disponibles en castellà; seleccionar el més adequat per a un determinat objectiu; i accedir als qüestionaris garantint el respecte a la propietat intel·lectual. La web ha aconseguit arribar a una mitjana estable de 3.500 visites mensuals, a la gestió de 500 subllicències anuals d’ús i a comptar amb uns 4.700 usuaris registrats. El comitè científic de BiblioPRO ha promogut la realització de 2 jornades científiques de caràcter nacional (2013 i 2015), i dóna resposta a consultes d’investigadors, promotors i pacients sobre el mesurament de la qualitat de vida relacionada amb la salut.
El nombre creixent de qüestionaris PRO suposa un repte a l’hora de triar l’instrument més adequat per a cada ús. Per això el comitè científic de BiblioPRO ha desenvolupat una eina que permet l’avaluació de la qualitat dels instruments PRO (tots, no només de la versió en espanyol) a càrrec d’experts. L’eina, anomenada EMPRO (Evaluating Measurement of Patient Related Outcomes), està destinada a facilitar l’avaluació estandarditzada de les mesures de resultats percebuts pels pacients, a través de 39 ítems que cobreixen 8 atributs: concepte i model de mesura, fiabilitat, validesa, sensibilitat al canvi, interpretabilitat, càrrega d’administració, maneres d’administració alternatius, i adaptacions culturals i lingüístiques. EMPRO ha demostrat bons resultats en fiabilitat i validesa [Valderas JM et al., 2008] i és una eina de gran ajuda pels investigadors que necessitin triar entre diverses mesures. Fins al moment s’han completat i publicat avaluacions sistemàtiques dels instruments PRO disponibles per a diverses patologies: insuficiència cardíaca, patologia d’espatlla i càncer de pròstata [Garin O et al., 2014; Schmidt S et al., 2014]. S’estan realitzant noves avaluacions per qualitat de vida relacionada amb la salut oral.
El desenvolupament exponencial d’aquest tipus d’instruments en els últims anys i l’ampliació i millora de les seves aplicacions, mitjançant iniciatives com l’extensió PRO de la guia CONSORT per als assajos clínics i les recomanacions de la FDA, augmentaran sens dubte el seu protagonisme en l’atenció de la salut del pacient i en les polítiques de salut. BiblioPRO és, doncs, un recurs d’alt valor afegit a disposició de la comunitat investigadora per promoure i millorar el mesurament dels resultats percebuts pels pacients.
Referències
- Valderas JM, Alonso J, Guyatt GH. Measuring Patient-Reported Outcomes: Moving from Clinical Trials to Clinical Practice. Med J Aust 2008; 189: 93-4.
- Black N. Patient Reported Outcome Measures Could Help Transform Healthcare. BMJ 2013; 346: 19-21.
- Cella D, Riley A, Stone A, Rothrock N, Reeve B, Yount S, et al. The Patient-Reported Outcomes Measurement Information System (PRO MIS) developed and tested its first wave of adult self-reported health outcome item banks. J Clin Epidemiol 2010 ; 63: 1179-94.
- Alonso J, Bartlett SJ, Rose M, Aaronson NK, Chaplin JE, Efficace F, et al. The Case for an International Patient-Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS(R)) Initiative. Health Qual Life Outcomes 2013; 11(1):210-4.
- Valderas JM, Ferrer M, Mendivil J, Garin O, Rajmil L, Herdman M et al. Development of EMPRO: a tool for the standardized assessment of patient reported outcome measures. Value Health 2008; 11(4): 700-8.
- Garin O, Herdman M, Vilagut G, et al. Assessing Health-Related Quality of Life in Patients with Heart Failure: a Systematic, Standardized Comparison of Available Measures. Heart Fail Rev 2014; 19(3): 359-67.
- Schmidt S, Garin O, Pardo Y, et al. Assessing Quality of Life in Patients with Prostate Cancer: a Systematic and Standardized Comparison of Available Instruments. Qual Life Res 2014; 23(8): 2169-2181.