De vegades no fer res és l’acció més correcta

Joan MV Pons, Responsable Avaluació AQuAS

Fer, actuar, és irresistible i deu formar part de l’espècie humana, com un ressort sempre a punt de ser utilitzat, fora que es tracti de contempladors, eremites i estilites (Sant Simeó). En la medicina i salut pública es temen més les fallides per omissió, per deixar de fer, que per comissió. Sovint s’actua demanant proves analítiques o d’imatge, pensant que aquestes, fora de la lleu punxada o d’una mica de radiació (bastant més si és una tomografia computada), no poden causar cap perjudici, no tenen efectes adversos. Però no és així. Deixem al marge que qualsevol prova innecessària (que no aportarà nova informació i que si ho fa no modificarà el maneig del malalt) és tirar els diners (de tots). Qualsevol intervenció mèdica, preventiva, diagnòstica o terapèutica, de la mena que sigui, aportant els seus beneficis, comporta els seus riscos. No pot ser de cap altre manera. La qüestió no cal dir-ho, és saber sospesar correctament els pros i contres i escollir amb saviesa.

Al nou llibre de H. Gilbert Welch “Less medicine, more health”,¹ el mateix autor de “Should I be tested for cancer?” i el més conegut “Overdiagnosed”, es dedica a desmuntar assumpcions molt comunes sobre la pràctica mèdica i que condueixen inexorablement a la medicalització creixent que estem vivint. Una d’aquestes creences és que actuar sempre és millor que no fer res. Deixem de banda la capacitat del cos humà (i dels éssers vius) de tenir cura de si mateix, de recuperar l’homeòstasi pels amortidors bioquímics naturals que tenim. Voltaire ja ho deia parlant dels metges del segle XVIII: “L’art de la medicina està en entretenir al pacient mentre la naturalesa cura la malaltia”. La medicina, sens dubte, és avui en dia molt més efectiva (i segura) que aleshores i això fa que també predomini encara més aquest afany de fer-ne ús, fins i tot per a coses menors, realment banals, que es curen soles.

Hi ha, però, altres raons que ens espitgen a actuar, per sobreactuar podríem dir, molt més enllà del que seria necessari o convenient (de nou cal ponderar amb cura). D’una banda, no s’ha d’oblidar, la medicina també és un ofici, tot i que en molts països -però no en tots- el metge és cada cop més un professional assalariat. Llocs com els EUA on la major part dels metges tenen un pagament per servei, com la major part de mútues privades d’aquí, l’incentiu porta a fer més i més. Fins i tots els pacients que paguen la seva prima d’assegurança privada deuen pensar que fent més coses els seus diners donen més. Si el finançament de les organitzacions (hospitals, centres d’atenció primària) que donen l’assistència és més per activitat que per resultats, no ha de sorprendre que es persegueixi més la productivitat (output per input), altes, visites, etc., oblidant-se que el tema important és la qualitat del resultat (outcome). Està clar que, com diuen els economistes, els incentius modulen la conducta.

A l’altre cantó de l’Atlàntic també predomina la medicina defensiva que fa que hom faci tot allò perquè no s’escapi res. Aquí no ha arribat encara la febrada de litigis que allà es viu, però estem començant a tenir molts advocats que s’han de guanyar la vida com tothom i, com bé se sap, les denúncies poden venir tan per l’acció com per la inacció.

Passa també que els pacients estan acostumats a sortir de la consulta amb alguna cosa concreta: una prescripció (millor un placebo que res) o una sol·licitud de proves o una consulta a l’especialista. Pensen que així els tracten bé, quan molts cops hauria de ser el contrari. Però mostrar justament que, desprès d’una història i exploració com mana, cal esperar, però observar requereix unes habilitats comunicatives que no s’ensenyen a les facultats ni durant el període de especialització (més bé allà es comença l’entrenament en l’acció). Per això cal, no cal dir-ho, temps, temps de consulta i cada cop sembla més escàs aquest recurs (doncs la productivitat es mesura erròniament). Pot ser que sigui el fer una cosa concreta, ni que la seva utilitat sigui mínima o nul·la, la manera de compensar la pobresa comunicativa o la pressa.

Si pensem en la història natural d’algunes malalties i el terme aquell estadístic de regressió a la mitjana, no ha d’estranyar que hom pugui acabar trobant-se millor amb el temps. Malauradament s’acaba interpretant –la fal·làcia post hoc ergo propter hoc– que ha estat la intervenció rebuda, per molt inefectiva que hagi estat, la causa de la millora. Moltes medicines alternatives i complementàries es fonamenten en aquesta falsa interpretació causal que, junt amb l’efecte placebo del terapeuta i el ritual o parafernàlia que l’envolta, aconsegueixen millores espectaculars en patiments personals i molt condicionats pel ritme estressant i competitiu que arrosseguem.

Tornem al principi: el major temor a l’omissió, al no fer. Potser la raó pugui estar per aquell sentiment, compartit per professionals, familiars i amics, de poder dir que s’ha fet tot el que es podia fer. Si hom s’ha esforçat, es pot dir que ja té excusa o coartada. Per això l’ús abusiu de metàfores bèl·liques en el càncer i no sols per l’armament (biològic, químic, nuclear) emprat, sinó per l’obituari habitual: “Va lluitar fins el final”. Sabem prou bé que aquesta no és la qüestió, sinó que el punt cabdal està en la mort que tots voldríem: tranquil·la, sense patiment, envoltat dels éssers més propers i estimats.

Per contrarestar aquesta tendència a fer, a fer més i més, a sobreactuar com dèiem, amb la qual cosa l’efecte nomenat “cascada” es pot amplificar ad infinitum, professionals i pacients han de fer-se una simple pregunta: què passaria si no féssim res?