El congrés Preventig Overdiagnosis és un congrès obert a tota la societat que vol fomentar el debat i la reflexió al voltant de temes controvertits ben actuals amb la mirada posada a millorar l’atenció sanitària i a fer pedagogia entre els professionals i tota la ciutadania sobre el fet que, a vegades, fer més no sempre implica fer allò que més pot beneficiar un pacient.
Això ens fa recordar el post del 2012 al blog Gestión Clínica y Sanitaria on s’usava el concepte de Mies van der Rohe “menys és més” referit a qualitat assistencial i excès d’assistència o sobreús, i es feia un recull de les iniciatives existents en aquell moment en aquesta línia.
Està clar que qualsevol intervenció mèdica (preventiva, diagnòstica i terapèutica) comporta els seus riscos i el repte és saber valorar-los amb saviesa. Com apuntava Joan MV Pons en aquest post, a vegades, no fer res és l’acció més correcta. L’autor fa un recorregut brillant que va des de la cita de Voltaire “l’art de la medicina està en entretenir al pacient mentre la naturalesa cura la malaltia” fins a la qüestió dels incentius que poden modular conductes, passant per la “medicina defensiva”, algunes de les expectatives d’alguns pacients que prefereixen sortir de la consulta amb la prescripció d’algun fàrmac, la sol·licitud de fer-se una prova o la derivació a un especialista, sense oblidar la importància de la comunicació metge-pacient (impossible no esmentar aquí el post de Carme Carrion) i el temps que aquesta comunicació requereix.
La tendència humana de “fer” i “d’actuar” es pot contraposar als perjudicis i efectes adversos d’aquest fer i actuar i, si ens trobem en el context mèdic, del que estem parlant és de sotmetre a una persona a proves mèdiques o a un tractament. Amb algun benefici?
[Si voleu veure quines col·laboracions AQUAS hi haurà al congrés Preventing Overdiagnosis que se celebrarà a Barcelona el proper mes de setembre, no us perdeu aquest enllaç]
El congrés Preventing Overdiagnosis d’enguany ve carregat de temes controvertits i ha registrat un augment d’un 30% en el nombre de resums presentats.
Les participacions dels professionals de Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) en aquest congrés les podem trobar des de la conferència inaugural fins a la participació en diverses taules rodones, ponències, comunicacions orals i pòsters.
Col·laboracions AQuAS en l’agenda del Preventing Overdiagnosis de 2016:
PRIMER DIA: Dimarts 20 de setembre de 2016
08:45-09:00. Dedeu T. Introduction. [conferència inaugural]
10.30-11.00 Room 131. García-Altés A. Overuse and Economic consequences of overdiagnosis. [chair]
10.30-11.00 Room 134. Marinelli M. Análisis de coste efectividad y de los daños causados por sobrediagnósticos de un programa de cribado de aneurismos de aorta abdominal.
12.40-13.30 Room 111/112 Colls C. Evaluation of the main factors related to hip fracture in people over 64
SEGON DIA: Dimecres 21 de setembre de 2016
12:15-12.45 Room 111/112 Vivanco RM. Dyslipidemia, statin use and lipid profile in epilepsy patients and general population: EPIVASMAR-REGICOR comparative study
12:45-13:30 Room 130. Pons JMV. Ageing and overdiagnosis, dediagnosis and deprescribing [Chair]
12:45-13:30 Room 130. Ageing and overdiagnosis, dediagnosis and deprescribing. Caro J. Impact of ESSENCIAL recommendations in primary care
15:30-17:15 Room 129. Widening disease definitions that cause overdiagnosis. Colls C. Actors and factors influencing treatment with drugs for attention deficit and hyperactivity disorder (ADHD)
15:30-17:15 Room 130. Interventions to mitigate overdiagnosis and overtreatment. Obach M. QPI tool: an intervention in primary care to enhance prescription quality
TERCER DIA: Dijous 22 de setembre de 2016
09:00-10:30 Room 111/112. Moving from Evidence to Action. Almazan C. How to avoid unnecessary interventions in primary care.
11:00-12:30. Room 134. Marinelli M. Atlas de variaciones de la práctica clínica: ¿una herramienta para identificar posible sobre o infra-tratamiento? El caso de las artroplastias en Catalunya.
12:30-13:30 Room 111/112. Caro J. Drivers for low-value practices in primary care setting: a qualitative study
“El que no es defineix no es pot mesurar; el que no es mesura, no es pot millorar; el que no es millora, es degrada sempre”, aquesta frase de Lord Kelvin ens sembla útil per a contextualitzar la funció de l’Observatori d’Innovació pel que fa a ajudar a definir i mesurar millores potencials i proporcionar idees per tal que es puguin implementar.
Avui volem recordar alguns dels principals temes d’innovació tractats en el blog AQUAS darrerament.
Un projecte innovador resulta clau que sorgeixi d’una necessitat, s’emmarqui en un procés de millora contínua i incorpori una anàlisi dels seus resultats i dels seus possibles beneficis; aquesta és una de les idees clau d’aquest post de Gemma Bruna en què projectes innovadors com el mateix Observatori d’Innovació en Gestió de la Sanitat a Catalunya coordinat per Montse Moharra, el programa preoperatori online de l’Hospital de Viladecans liderat per Domingo Blanco i el portal digital Doctoralia fundat per Frederic Llordachs van servir de punt de partida per a la reflexió sobre els punts forts i els obstacles de la innovació en l’àmbit de la salut.
També pot resultar innovador tot allò que té a veure amb eines digitals aplicades a salut, salut digital, noves tecnologies, telefonia mòbil, mHealth i apps de salut.
Aline Noizet va explicar-nos en aquesta entrevista la redefinició que viuen actualment els sistemes de salut europeus de la mà de les eines digitals tant des del punt de vista del pacient, que pot involucrar-se més en la presa de decisions, com des del punt de vista del professional de la salut. Segons Noizet, la salut digital inclou el conjunt de noves tecnologies centrades en el pacient, que es poden interconnectar i que aporten dades que faciliten la presa de decisions. Són eines desenvolupades per start-ups que engloben des d’aplicacions per a mòbils i dispositius wearables fins a plataformes virtuals.
Frederic Llordachs va defensar en aquesta altra entrevista que els professionals de la salut aprofitin el boom actual de les noves tecnologies i va fer una clara aposta de futur per l’atenció a distància on els metges, evidentment, seguiran fent de metges.
A partir del Mobile World Congress, Elena Torrente va destacar en aquest post que els principals temes de salut relacionats amb el desenvolupament de la telefonia mòbil van lligats bàsicament amb el grafè, la realitat virtual i l’Internet de les coses. Per Torrente, el gran repte de la mHealth serà oferir serveis disruptius, de qualitat, i que compleixin amb les necessitats dels pacients.
Per acabar, Carme Carrion va reflexionar sobre l’avaluació de les apps de salut, tant de les que s’ocupen del maneig de malalties específiques com la diabetis i la depressió, com de les que s’ocupen de temes més lligats al benestar i a la promoció d’hàbits de vida saludable. Actualment hi ha moltes preguntes a l’aire. Amb tot, resulta ben sorprenent com ha evolucionat la relació dels pacients amb la informació sobre la seva salut. Està clar que els temps sempre estan canviant.
Realitzar individualmente el seguiment de totes les fonts d’informació disponibles sobre qualsevol tema pot implicar un consum elevat de temps i esforços. En el marc del grup de seguretat clínica a la recepta electrònica s’ha desenvolupat un projecte de vigilància estratègica i de curació de continguts (content curation en anglès) centrat en alertes de seguretat de fàrmacs. Si ho volguéssim definir, vigilancia estratègica és informació filtrada que ajuda a la presa de decisions i que constitueix una eina d’alerta avançada en el temps, i curació de continguts és un sistema de difusió contínua del contingut més rellevant sobre un tema dirigit a una audiència determinada.
¿Com ho hem fet? Per a desenvolupar aquest projecte vam utilitzar l’eina scoop®, un agregador automàtic de notícies que permet cribrar notícies, personalitzar-les i presentar-les en una pàgina web i en un butlletí.
Sobre la metodologia utilitzada, vam seguir el mètode de les 4S’s de la Content Curation (search + select + sense making + share) dels content curators Javier Guallar i Javier Leiva Aguilera, autors del llibre “El content curator” i d’aquest sistema de les 4S’s.
El projecte va començar amb la definició d’unes línies de vigilància. En el nostre cas: agències reguladores de fàrmacs, agències avaluadores, nous fàrmacs, noves indicacions terapèutiques, l’evolució tecnològica de sistemes de prescripció i de recepta electrònica, així com les opinions i valoracions dels professionals.
Aquestes línies de vigilància es concreten en el dia a dia amb el seguiment de múltiples fonts d’informació, incloent continguts de literatura gris, butlletins farmacoterapèutics i blogs d’experts.
Un element clau d’aquest projecte és la selecció de continguts. Aquesta selecció es realitza amb la col·laboració d’experts en farmacoteràpia. Un cop tenim seleccionats els continguts, els donem sentit. En aquest projecte, donem sentit als continguts organitzant-los d’una manera molt visual: amb un titular sintètic (fàrmac, potencial risc associat i origen de la informació) i un enllaç cap a la notícia original.
¿Què oferim? Oferim un monogràfic d’alertes de seguretat de fàrmacs amb informació especialitzada que s’actualitza al moment que s’actualitzen les fonts primàries. D’aquesta manera, optimitzem múltiples cerques bibliogràfiques per evitar la fragmentació de la informació i la infoxicació.
¿Per a qui som útils? El nostre projecte és útil per a l’actualització de sistemes d’informació sobre alertes de seguretat de fàrmacs i per a qualsevol professional que desitgi estar al dia en aquest camp. Disposar a temps real de les últimes notícies és important i el nostre objectiu és ser útils apropant aquesta informació al professional i fer-ho d’una manera còmoda: a través d’un web d’accés obert i a través d’un butlletí mensual.
¿Què hi ha més enllà d’aquest projecte? Aquest projecte és un exemple de col·laboració entre professionals de la salut i professionals de la informació i la documentació. La metodologia utilitzada en aquest projecte es pot aplicar amb altres objectius, definint altres línies de vigilància, altres fonts d’informació i altres públics objectius. Aquest projecte dóna visibilitat a recursos existens, que són molts, coneguts i de qualitat.
El procés participatiu i deliberatiu s’ha articulat en tres grans accions ben diferenciades: una jornada de debats estructurats amb experts, una jornada d’informació pública i un procés participatiu mitjançant aportacions de tota la ciutadania. Veiem-ho tot amb una mica més de detall.
El 5 de juliol es va organitzar una jornada de debats estructurals amb 80 experts. Els debats es van centrar en quatre grans àmbits: recerca pública; principis ètics; governança, transparència i sostenibilitat; i seguretat i normativa. Amb l’objectiu de posar a disposició de tota la ciutadania les idees i reflexions fruit dels diferents debats, les aportacions dels diferents debats van ser recollides i són públiques. Us convidem a llegir les aportacions que es van fer des d’aquí:
Una setmana més tard, el 12 de juliol, es va celebrar una jornada d’informació pública on es van presentar les principals aportacions dels debats del dia 5 de juliol. Entre d’altres aspectes, es va destacar la necessitat que la transparència i el retiment de comptes siguin els principis bàsics en tot el procés, juntament amb la necessitat d’afavorir la participació ciutadana. El video de la jornada es pot veure aquí.
Ara mateix està obert un procés participatiu mitjançant aportacions que es poden fer entre el 6 i el 29 de juliol. Aquestes aportacions s’estudiaran per a la seva integració en el programa definitiu que es presentarà la pròxima tardor.
El programa d’analítica de dades en recerca i innovació serà participatiu de manera permanent. Hi ha la concepció que no es pot construir el progrés científic al marge de la participació ciutadana. Establir un triangle entre científics, polítics i ciutadans és un dels grans reptes de la nostra societat. Toni Dedéu, director de l’AQuAS, confia que el procés participatiu i deliberatiu serveixi per construir el millor programa públic que puguem fer entre tots.
Cal felicitar el Departament de Salut de Catalunya pel llançament de la web “Decisions compartides” orientada a ajudar els pacients a prendre decisions sobre la cura de la seva salut. Actualment, Internet ofereix la possibilitat de trobar grans quantitats d’informació sobre salut i atenció sanitària però de vegades Internet també pot donar lloc a confusions, malentesos i consells poc fiables. Per això és especialment important garantir que les persones tinguin accés a una informació fiable que els ajudi a prendre decisions sobre la seva salut.
Tots volem que l’atenció sanitària sigui receptiva a les nostres necessitats i desitjos. Volem que ens escoltin, que ens donin explicacions clares i que considerin seriosament els nostres valors i preferències. Som molts els que voldríem poder influir en qualsevol decisió que ens afecti i això inclou també les decisions sobre els tractaments a què ens sotmetem.
Les qüestions clau per a les quals volem respostes són les següents:
Quines són les meves opcions?
Quins són els avantatges i els possibles perjudicis?
Quina probabilitat hi ha que es donin aquests avantatges i perjudicis?
Com poden ajudar-me a prendre la decisió que més em convé?
Compartir la presa de decisions és bàsic en una perspectiva centrada en el pacient. Implica que els professionals de la salut i els pacients treballin conjuntament en la selecció de proves, tractaments, gestió i tria de serveis de suport sanitari, basant-se en les proves clíniques i en les preferències informades dels pacients. Requereix que es compti amb informació basada en les proves sobre les opcions, els resultats i les incerteses, així com amb l’assessorament que recolzi les decisions i una perspectiva sistemàtica per tal de fer constar i implementar les preferències dels pacients.
La presa de decisions compartides es recomana en moltes situacions habituals: gent que ha de prendre decisions importants sobre els seus tractaments en els casos en què hi ha més d’una opció disponible, decisions sobre proves i exploracions mèdiques i estratègies preventives, opcions relatives a la maternitat, decisions sobre l’atenció i els serveis de suport en malalties de llarga durada, planificació d’atenció preventiva en casos de problemes de salut mental i per a cures terminals.
S’ha demostrat que disposar d’informació fiable i contrastada amb les proves realitzades millora el coneixement de les persones i la seva capacitat per participar en les decisions sobre la seva atenció i que millora la qualitat i l’adequació de la presa de decisions en matèria clínica. I, en tant que es tracta d’una perspectiva col·laborativa per planificar l’atenció en malalties de llarga durada, ens pot reportar millors resultats de salut.
La recollida d’informació és només el primer pas. També haurem de recopilar dades i xifres per ajudar a les persones a considerar les seves opcions; els metges, les infermeres i la resta de professionals de la salut han d’implicar els pacients en un procés de deliberació per determinar a quin curs d’acció volen optar. Caldrà fomentar converses de qualitat en les quals ambdues parts es comuniquin bé i comparteixin informació. La comunicació dels riscos reals, la determinació de les preferències i el suport a les decisions són habilitats essencials dels professionals de la salut. I després, naturalment, hi ha d’haver un compromís tant dels professionals com del pacient per tal de dur a terme les decisions que s’hagin pogut prendre de comú acord.
Implementar la presa de decisions compartides és tot un repte. Difereix molt de la perspectiva tradicional segons la qual el personal clínic es veu a si mateix com a l’expert i és l’únic sobre qui recau la decisió i, a la vegada, no es reconeix o es menysté el coneixement, l’experiència i les preferències dels pacients.
Abans era habitual esperar que els pacients tinguessin un paper passiu i seguissin les ordres dels metges però aquesta perspectiva caduca està començant a desaparèixer i a donar lloc a demandes des d’una perspectiva més col·laborativa. És una molt bona notícia! Els pacients “s’han fet adults” i els sistemes sanitaris s’han d’adaptar i satisfer les seves expectatives i els han d’ajudar a convertir-se en coproductors de salut experts, hàbils i confiats.
El projecte PRINCEP ofereix actualment atenció integral a un centenar de nens i nenes i des de la seva implantació ha rebut diversos reconeixements. L’últim ha estat el premi a la millor experiència d’integració social i sanitària, que la International Foundation for Integrated Care (IFIC) li va atorgar durant la 16a Conferència Internacional d’Atenció Integrada (ICIC16).
Equip del projecte PRINCEP de l’Hospital Sant Joan de Déu – Joaquín Gascón (infermer), Olga Valsells (agent espiritual), Esther Lasheras (treballadora social), Sílvia Ricart (pediatra), Andrea Aldemira (pediatra), Astrid Batlle (pediatra). No apareix a la fotografia però també forma part de l’equip Verónica Vélez (infermera).
Cronicitat i pediatria?
Quan es parla de cronicitat, s’acostuma a pensar en adults i gent gran, però la cronicitat és també una realitat en el món de la pediatria. Els avenços científics de les últimes dècades han augmentat la supervivència de malalties abans letals i això ha portat a l’aparició d’un nou fenomen: la cronicitat infantil.
Cada vegada es destinen més esforços des dels sistemes de salut a l’atenció a la cronicitat, fonamentalment pel gran impacte econòmic que genera. Encara que diferents estudis estimen que només un 15% dels pacients pediàtrics tenen necessitats especials de salut i que menys d’un 1% pateixen malalties cròniques d’alta complexitat, les despeses sanitàries estimades per a aquest petit percentatge són entre el 30% i el 40%.
Pensar en un pacient crònic no és només pensar en el seu maneig sanitari. Tota malaltia crònica suposa també un gran impacte en l’entorn del pacient. Les famílies han d’assumir canvis transcendentals a les seves vides: la forma de relacionar-se dins i fora de la família, els problemes de la conciliació familiar i laboral, les dificultats per a la vida social o els problemes econòmics, ocasionant importants canvis emocionals i un qüestionament de valors.
En el maneig de tot pacient crònic complex pediàtric, és fonamental entendre que la situació social i familiar tindrà una influència inevitable en la seva situació clínica i és per això que s’ha de tenir en compte en el treball diari.
Com es pot donar resposta a les necessitats específiques d’un pacient crònic complex pediàtric?
El 2012 es va crear a l’Hospital Infantil Sant Joan de Déu de Barcelona el programa PRINCEP, una unitat multidisciplinària orientada a oferir una atenció integral biopsicosocial als pacients pediàtrics amb malalties cròniques complexes. Integrada per pediatres, infermers, un treballador social i un agent d’atenció espiritual, la unitat busca optimitzar els recursos sanitaris i millorar la qualitat de vida dels pacients i les seves famílies, tot afavorint la seva participació en el procés terapèutic, la seva responsabilitat i autocures.
Des de la seva constitució donant servei a 20 pacients, actualment atén més de 100 nens i nenes amb malalties cròniques d’alta complexitat, que requereixen d’un ús freqüent de recursos hospitalaris, un seguiment per múltiples especialitats i una necessitat de suport tecnològic per a la seva cura diària o una elevada vulnerabilitat social.
Què ofereix aquesta experiència innovadora?
Els nostres pacients disposen d’un equip mèdic i d’infermeria de referència, que coneix i gestiona el cas de manera global, realitzant controls programats o urgents segons les necessitats i que també serveix de referent durant els ingressos hospitalaris. A més, disposen d’una atenció telemàtica via telefònica, accessible 24 hores al dia en cas d’urgències clíniques, o bé per correu electrònic.
D’aquesta manera, es pot donar una resposta ràpida i eficaç davant dubtes o descompensacions clíniques, s’eviten visites innecessàries i s’afavoreix la confiança de la família, la seva autonomia i les autocures. Des de l’inici de la unitat, hem objectivat una disminució en el nombre i la durada dels ingressos dels nostres pacients, així com en el nombre de visites a urgències. En els últims 4 anys, el nombre d’ingressos per pacient a l’any s’ha reduït de més de 5 a 1, el temps mitjà d’estada hospitalària de 13 a 4 dies, i el nombre mitjà de visites a Urgències per pacient i any de 8 a 1.
En què consisteix l’atenció integrada en el marc d’aquest projecte concret?
En el projecte PRINCEP es treballa en la coordinació externa, intentant afavorir models col·laboratius d’atenció sanitària i social, de manera que les famílies puguin rebre el suport dels dispositius de salut o socials més propers a elles, que estaran integrats en el pla terapèutic dels pacients.
És fonamental també el suport social i espiritual. Valorar des de l’inici la situació social i familiar permet identificar factors de vulnerabilitat i acompanyar i prevenir situacions de risc social. Més del 50% dels pacients i famílies inclosos en el programa han necessitat una intervenció moderada o intensiva per part de la nostra treballadora social. A més, l’acompanyament als pacients i les seves famílies en les diferents fases de la malaltia facilita tant l’adhesió al tractament com l’adaptació als canvis, i ajuda a enfortir l’estructura familiar i la xarxa de suport social.
La situació social i emocional influeix en les condicions de salut i l’enfortiment i confiança de les famílies millora el maneig clínic dels pacients pediàtrics crònics complexos, que es beneficien d’una atenció integral i global. L’abordatge integral de la cronicitat infantil afavoreix l’optimització de recursos i millora la qualitat de vida de pacients i famílies.
Entrada elaborada per Andrea Aldemira Liz, pediatra de la Unitat de Crònics Complexos del Hospital Sant Joan de Déu (@SJDbarcelona_ca).
La contaminació de l’aire és un problema de salut pública de primer ordre, potser dels més greus que hi ha ara mateix sobre la taula de les grans ciutats desenvolupades. Les evidències dels efectes negatius sobre la salut no paren d’augmentar amb les aportacions de grups científics de prestigi internacional, com el Centre de Recerca en Epidemiologia Ambiental (CREAL) que ha estimat que hi ha 3.500 morts prematures a l’àrea de Barcelona cada any per aquesta causa. La contaminació no només afecta als pacients de malalties respiratòries sinó que també provoca càncer i afectacions cardiovasculars quan els Òxids de Nitrogen i les Partícules més petites, que tenen capacitat de travessar els bronquis, arriben a la sang. Recentment el CREAL també ha trobat retards en el desenvolupament cognitiu dels infants en escoles prop de carrers molt contaminats.
Moltes ciutats europees han fet els deures incidint en una de les causes més importants de contaminació: el trànsit de vehicles, sobretot dièsel que són els principals responsables de les emissions d’Òxids de Nitrogen en quantitats inacceptables, com ha posat de manifest l’escàndol Volkswagen. Un dels instruments més efectius és la delimitació de Zones Urbanes d’Atmosfera Protegida (ZUAP) en anglès Low Emissions Zone (LEZ), espais al centre de les ciutats en els quals s’impedeix l’entrada dels vehicles més contaminants juntament amb millores en el transport públic i promoció de la mobilitat sostenible. Aquestes són les polítiques que compten amb major consens científic i que han estat implementades per més 200 ciutats de 12 països europeus, entre elles Berlín i Londres.
En totes les ciutats on s’han aplicat mesures de restricció de trànsit no es vol fer cap pas enrere, anàlogament al que va passar amb la prohibició de fumar als espais públics. En realitat la història té molts punts en comú amb la de la prevenció del tabaquisme si pensem que per exemple a Barcelona, només el 15% dels desplaçaments interns es fan en vehicle privat. Això significa que la majoria dels habitants de la ciutat són com fumadors passius davant les emissions que produeixen altres. Els experts en mobilitat expliquen que el trànsit és comporta de forma adaptativa. Quantes més limitacions de circulació, més es redueix i també a l’inrevés: quan més facilitats i més vies disponibles, més s’ocupen fins al col·lapse. Altres avantatges de reduir cotxes a les ciutats, a banda dels efectes positius en la salut, són la major ocupació de l’espai públic per part de vianants i ciclistes amb efectes afegits en la millora sobre la qualitat de vida.
Per tots aquests motius, es necessiten decisions valentes per part dels governants, com ho va ser en el seu dia aplicar la llei del tabac. Per empènyer-los i ajudar a la sensibilització ciutadana vers el problema de la contaminació l’any passat es va crear a Catalunya la Plataforma per la Qualitat de l’Aire que aplega entitats veïnals, ecologistes, activistes del transport públic i de l’ús de la bicicleta així com agrupacions de ciutadans i professionals en favor de la salut, el medi ambient i la mobilitat. És el cas de l’Associació Catalana de Comunicació Científica que entén que el periodisme científic s’ha de posar al servei de les comunitats si vol ser responsable i tenir un rol protagonista en una societat on tothom és potencialment un mitjà de comunicació.
És molt necessari que les administracions entenguin també que cal col·laborar amb la ciutadania i els experts en la difusió i ús de la informació. Les aplicacions que mesuren els nivells de contaminació no s’han de limitar a alertar de la superació dels nivells legals europeus, cal que tinguin en compte els límits recomanats per la OMS, els únics segurs en termes de protecció de la salut. Això, juntament amb les diferents dades i models emprats fan que els serveis i aplicacions que informen de la contaminació en el territori català no coincideixin al 100% en les seves previsions: Aire.cat, Caliope, Plumbe, Quadre mundial…El més greu és que malgrat tots aquests recursos, els ciutadans no acaben d’entendre quan, on i per què és perillós passejar, fer esport o simplement respirar.
Així doncs la Plataforma demana un accés lliure i gratuït a totes les dades: mesures de contaminació i posicionament, trànsit, meteorologia, models… per a que es puguin crear aplicacions pròpies i extreure el coneixement i crear els serveis que els ciutadans considerin més útils. Amb les dades disponibles, els periodistes poden aportar també reportatges d’interès públic com aquest mapa interactiu del Regne Unit elaborat per The Guardian que mostra els llocs on més morts genera la contaminació.
Nettie Maria Stevens (1861-1912) pertany a «l’altra meitat de la ciència»: una meitat formada per les dones que sovint la història ha oblidat. La necrològica elogiosa que va dedicar-li la revista Science s’hi refereix com a Miss Stevens, tot i que tenia un doctorat i que el centre on treballava (Bryn Mawr College) havia creat una càtedra per a ella. Stevens va investigar en diversos camps de la biologia, però el seu treball més destacat és sobre la determinació cromosòmica del sexe.
En acabar els estudis de magisteri a l’Escola Normal de Westfield (avui dia Universitat Estatal de Westfield), a Massachusetts, Stevens va treballar com a mestra i bibliotecària. Però un dels seus professors, deixeble del gran naturalista Louis Agassiz, va despertar el seu interès per la biologia. El 1896, amb 35 anys, va anar a estudiar a la Universitat de Stanford (Califòrnia), una institució moderna, que admetia dones i permetia triar les assignatures als estudiants. A més, la matrícula era molt més barata que en les universitats de Nova Anglaterra, on ella vivia. Va graduar-se el 1899 i, en el seu primer article, basat en la recerca del seu màster, descrivia dues noves espècies de protozous i també canvis en els cromosomes durant la divisió cel·lular.
El 1900 va traslladar-se a Bryn Mawr College, un centre de Pennsilvània reconegut per la recerca en citologia. Thomas H. Morgan, destacat investigador en genètica, evolució i embriologia (va rebre el premi Nobel de Fisiologia o Medicina el 1933) va dirigir la seva tesi doctoral. Mentre feia la tesi va rebre sengles beques per fer estades a Alemanya (Universitat de Würzburg) i Itàlia (Stazione Zoologica Anton Dohrn, a Nàpols). En doctorar-se va continuar a Bryn Mawr College fent classe i recerca.
La hipòtesi que el sexe podia estar determinat per un cromosoma que era diferent de tots els altres –aleshores l’anomenaven «el cromosoma accessori»– ja havia estat suggerida el 1902 per Clarence E. McClung (1870-1946), però va ser Nettie Stevens qui ho va provar amb els seus experiments. El primer article sobre el cromosoma accesori, publicat el 1905, era un acurat estudi citològic amb 241 dibuixos del que veia a través del microscopi fets per ella mateixa, S’hi demostrava clarament que, en tots els òvuls examinats del coleòpter Tenebrio molitor, hi havia 10 cromosomes d’igual grandària, mentre que els espermatozous podien contenir un joc igual com el dels òvuls –és a dir, 10 cromosòmes d’igual grandària– o bé 9 d’igual grandària i un de més petit (vegeu la figura 186 i 187). En el primer cas (tots els espermatozous d’igual grandària), s’originaven sempre femelles, mentre que en l’altre (amb un de més petit) el resultat eren mascles. A més les cèl·lules somàtiques (no reproductores) dels mascles tenien sempre aquell cromosoma més petit.
Algunes de les il·lustracions de Stevens
Al mateix temps que Stevens, i treballant de manera independent, Edmund B. Wilson (1856-1939) va descriure un dimorfisme semblant en els espermatozous d’insectes. Entre ells no hi va haver rivalitat ni cap dels dos es va atribuir la prioritat de la descoberta. Tanmateix, molts textos l’atribueixen la només a Wilson, tot i que ell mateix, en l’article a la revista Science que descrivia les seves observacions, diu: «… un dels cromosomes en el mascle és molt més petit que el corresponent de la femella (fet que concorda amb les observacions de Stevens en el coleòpter Tenebrio)».
Malauradament, la carrera científica de Nettie Maria Stevens va ser breu. Va morir el 1912, als 51 anys de càncer de mama.
Seguim amb la temàtica de sobrediagnòstic i sobretractament que ja vam veure en aquest post i en aquest altre post però des d’una altra perspectiva: la del professional de salut.
L’any 2015, AQuAS en col·laboració amb l’ICS va iniciar una experiència pilot per evitar pràctiques de poc valor en atenció primària. Amb l’objectiu d’explorar i descriure el coneixement i les opinions dels metges de família i pediatres sobre aquestes pràctiques, es va realitzar una enquesta en atenció primària. L’enquesta, que es contestava en línia de manera anònima, es va enviar a 735 professionals de la Direcció d’Atenció Primària Metropolitana Nord, amb una taxa de resposta d’un 34%.
Figura 1. Detall de l’enquesta
Vegem alguns dels resultats de l’enquesta.
Quina és la situació de les pràctiques clíniques de poc valor?
El 69% dels metges d’atenció primària consideren que les pràctiques de poc valor en el nostre entorn són molt freqüents (9%) i freqüents (60%). En la seva pràctica clínica, aproximadament un 80% dels metges es troben en una situació de prendre una decisió sobre la sol·licitud d’una prova o prescripció d’un tractament innecessari almenys una vegada a la setmana.
Pregunta: Segons la seva opinió, la prescripció de proves, procediments i tractaments innecessaris en l’atenció sanitària del nostre entorn és:
Pregunta: A la seva consulta, amb quina freqüència es troba en una situació de prendre una decisió sobre la sol·licitud d’una prova o prescripció d’un tractament innecessari?
Quins són els motius?
Segons els metges, els principals motius de les pràctiques de poc valor són la manca de temps en la consulta (74%), la necessitat de tenir més informació (dubtes o incertesa per part del professional) (63%) i la demanda per part del pacient de prescripció d’una prova o tractament (37%).
Pregunta: Hi ha diverses raons perquè els clínics sol·liciten una prova o tractament innecessaris. En la seva pràctica clínica, quines de les següents raons pensa que tenen influència sobre aquesta decisió?
Es parla d’aquest tema a les consultes?
Els metges a la seva consulta parlen amb els seus pacients de manera freqüent (52%) dels potencials riscos de proves o tractaments, mentre que no parlen de manera freqüent (21%) dels seus costos.
Hi ha solucions?
Els metges pensen que els que estan en la millor posició per abordar l’excés de pràctiques clíniques de poc valor són els professionals clínics (88%), els elaboradors de guies de pràctica clínica (57%), el Departament de Salut, en termes de polítiques sanitàries (39%) i representants acadèmics/científics (33%).
Així mateix, consideren que les iniciatives més efectives per reduir aquestes pràctiques són: disposar de més temps de consulta per poder discutir amb el pacient les alternatives existents (87%), comptar amb suport del centre en cas de denúncies o queixes del pacient en no realitzar determinades proves (65%), integrar la informació del pacient i compartir-la entre els diferents nivells assistencials (64%), o realitzar una intervenció publicitària adreçada a conscienciar la ciutadania (62%).
Pregunta: En la seva opinió, com d’efectives poden ser les següents iniciatives per reduir el nombre de proves, procediments i tractaments innecessaris?
A Catalunya, aquesta és la primera enquesta sobre coneixements i opinions de metges pel que fa a pràctiques de poc valor. És rellevant que aquestes pràctiques són molt freqüents en l’àmbit d’atenció primària. En un altre context, una enquesta als Estats Units de la iniciativa Choosing Wisely, va mostrar que els metges també consideren aquestes pràctiques freqüents i les afronten almenys una vegada per setmana. Entre les raons per les quals tenen lloc aquest tipus de pràctiques de poc valor es troba la preocupació per denúncies per mala praxi, la seguretat del professional (confirmació diagnòstica) i les peticions dels pacients.
Segons els resultats de la nostra enquesta, els metges són els que estan en la millor posició d’abordar el tema, però també l’organització sanitària hi té un paper fonamental. Pot ser que les pròpies característiques del sistema de salut i els professionals sanitaris no siguin conscients dels costos que suposen les proves, procediments o tractaments.
A partir d’aquesta enquesta i amb l’experiència en el projecte Essencial, considerem que cal una estratègia multifactorial –que inclogui aspectes organitzatius, a nivell del professional i del pacient– per reduir les pràctiques de poc valor.
Entrada elaborada per Johanna Caro Mendivelso (@jmcaro103).
El congrés Preventig Overdiagnosis és un congrès obert a tota la societat que vol fomentar el debat i la reflexió al voltant de temes controvertits ben actuals amb la mirada posada a millorar l’atenció sanitària i a fer pedagogia entre els professionals i tota la ciutadania sobre el fet que, a vegades, fer més no sempre implica fer allò que més pot beneficiar un pacient.
